Cariesforebyggelse

Download PDF
Cariesforebyggelse, kvaksalveri og uredelighed i tandplejen
Benny Kaufmann Solbirk
Download PDF

Download PDF
Caries Prevention Quackery and Malpractice in Dentistry
Benny Kaufmann Solbirk
Download PDF

  English version under construction.

Tandlæge Benny Kaufmann Solbirk

Cariesforebyggelse

– Kvaksalveri og uredelighed i tandplejen.

Benny Kaufmann Solbirk

Tandlæge

RMPR = Regular Mechanical Plaque Removal, Regelmæssig mekanisk plakfjernelse. Mekanisk fjernelse af bløde bakteriebelægninger mindst en gang om ugen med tandbørste og tandtråd eller tilsvarende.

CPS = Caries Progression Speed, Caries progressions-hastighed. Aktiv caries udvikler sig med varierende hastigheder afhængig af utallige faktorer. Ved fravær af plak er der ingen cariesudvikling, CPS = 0.

Forebyggelse. Når man kender årsagen til en sygdom (årsagssammenhæng) og har mulighed for at fjerne sygdomsårsagen, kan sygdommen forebygges. Ved regelmæssig fjernelse af plak fra tandoverfladen, fjernes årsagen til caries. Herved forebygges caries (CPS = 0). Plakfjernelse virker kun der hvor plakken faktisk kan og bliver fjernet. Men selv de steder hvor plakken ikke kan fjernes, vil fjernelse af plakken i naboområder have langt større effekt på caries end carieskontrol.

KEYWORDS:

Caries forebyggelse, regelmæssig mekanisk plakfjernelse, plakbevarende carieskontrol, multifaktorialisering, fakta-resistens, fluor, Odontutopia og Kvakistan, kvaksalveri, uredelighed, slid, confirmation bias, confounders, præference for tidlige (lette, hurtige) resultater, tandsundhed, cariesfri, interessekonflikt, måling af forebyggelse kontra kontrol, compliance, sammenhæng mellem årsag og virkning, plakfornyelse.

I denne artikel dækker multifaktorialisering over alle carieskontrollerende metoder, undtagen regelmæssig mekanisk plakfjernelse (RMPR Regular Mechanical Plaque Removal). Selv om kvaksalverne vil hævde, at mekanisk plakfjernelse er en væsentlig del af deres carieskontrollerende indsats, er målet for dette skrift, at udskille RMPR fra alle andre metoder som den eneste cariesforebyggende metode, og at understrege, at alle andre metoder kun tjener til at forvirre denne kendsgerning, hvilket medfører højere cariesforekomst.

Udtrykket forebyggelse forstås som opretholdelse af sygdomsfravær, cariesfrihed. I modsætning hertil går kontrol af sygdom ud på at vedligeholde en permanent men lav sygdomsforekomst. Udgangspunktet for forebyggelse er sundhed og opretholdelse af sundhed (CPS = 0), fravær af sygdom. Modsat kontrol, som forudsætter sygdom og tilstræber lavest mulig caries-progressionshastighed (CPS > 0).

Videnskab er baseret på søgen efter sandheden. Når flere forskellige faktorer påvirker den undersøgte sygdom, er det indlysende at undersøge hvordan hver enkelt virker.

Caries forårsages af bakteriel plak. Uden plak kan caries ikke opstå, og enhver aktiv læsion inaktiveres. Det er velkendt at plak kan fjernes og at dette forebygger caries. Professionelle kan fjerne plak, men det kan tandbørste og tandtråd også. Indførelse af mundhygiejne med tandbørste og tandtråd kan være en langtrukken proces. Nogle mennesker fatter det med det samme, men for de fleste kan det tage år før de opnår de færdigheder, der skal til, for at udføre tilstrækkelig RMPR.

Fluorider kan få caries til at forløbe langsommere ved delvist at remineralisere emalje opløst under cariesprocessen. Fluorider kan aldrig standse eller forebygge caries. Introduktion af fluorider er omfattende, problemfri og giver hurtige resultater. Anvendelse af fluorider kræver ikke specielle forudsætninger eller evner hos patienten. Introduktion af fluorid vil øjeblikkeligt nedsætte CPS, men kan aldrig standse eller forebygge caries. RMPR kan forebygge caries, men tager lang tid at lære. Testes fluorider med eller mod oral hygiejne er resultaterne forudsigelige. Først vil caries forløbe langsommere på grund af fluorid, og først senere stiger antallet af cariesfrie som følge af at folk efterhånden lærer RMPR. Udelades fluorid vil resultaterne først komme langt senere, til gengæld vil langt flere med tiden blive cariesfri.

I 2011 var andelen af cariesfrie 15-årige mere end tredoblet på 23 år. Mere end halvdelen af alle 15-årige danskere er cariesfrie i 2011. Når massive ændringer i sygdomsforekomsten sker indenfor meget kort tid, er det et tegn på at der er tale om ændringer i helt centrale faktorer. Når det drejer sig om caries er den eneste helt centrale faktor tilstedeværelsen eller fraværet af sygdomsårsagen (plakken). Bedre plakfjernelse med bedre hjælpemidler, mere fokus på tandbørstning og tandtråd er årsagen. Ingen andre faktorer kan forklare ændringerne, heller ikke fluor. Alle med tilstrækkelig RMPR har ingen caries, og hvis alle havde tilstrækkelig RMPR ville der ikke være caries. Fra Tandlægebladets temanummer om caries 2013, side 206.

Kvaksalvernes problem er at de ikke har tålmodigheden til at vente på de virkelig betydningsfulde resultater og at de ikke har evnen til skue frem. At skue frem betyder, at realisere at kun RMPR forebygger caries og at fluorid dækker over og forvirrer dette faktum, hvilket medfører utilstrækkelig RMPR. Som en flok ulve kan kvaksalverne passe på cariessygdommen og skade forebyggelsen med fluor og andre carieskontrollerende metoder. De har den frækhed at hævde, at fluorid forebygger caries, når de i virkeligheden skader plakfjernelse. Kun RMPR kan forebygge caries og at mestre RMPR kræver fokus og træning. Det som kvaksalverne tilvejebringer med deres multifaktorialisering er forvirring og kaos.

Kvaksalverforskerne har ikke formået at tage et skridt tilbage for at få overblikket, og forstå hvad det virkelige problem er. De har brugt deres begrænsede evner på at finde på undskyldninger for at det ikke virker, og deres løsninger er håbløst inkompetente. Deres pirken i små detaljer som fluor, sukker og bakterier er sygelig. Det virkelige problem er at plakken ikke bliver fjernet (RMPR). Kun regelmæssig mekanisk plakfjernelse kan forebygge caries, fordi det fjerner årsagen. Når årsagen er fjernet, betyder fluor, sukker og bakterier intet.

Kvaksalverne forsøger at gøre RMPR til en baggrundsfaktor. En faktor som de ikke behøver at tage hensyn til, som ikke kræver deres opmærksomhed og som de ikke engang behøver at nævne når de laver deres forskning og skriver deres videnskabelige artikler, fordi de ikke kan måle den eller fordi de ikke mener at folk kan finde ud af at børste tænderne. Men ikke alene er RMPR en afgørende faktor, det er den afgørende faktor, og når det drejer sig om cariesforebyggelse er RMPR den eneste faktor der afgør om caries forekommer eller er fraværende. RMPR er den eneste faktor der nogensinde har vist sig at kunne standse og forebygge caries. Uanset hvilke carieskontrollerende faktorer kvaksalverne har undersøgt, så har de aldrig kunnet bevise at RMPR ikke er den afgørende faktor, når det drejer sig om forekomst eller fravær af caries.

Kvaksalverne plukker fluorids og probiotikas lette lavthængende frugter, medens de aldrig vil kunne høste cariesfrihedens langt mere arbejdskrævende trofæ opnået gennem RMPR.

Hvis tænderne er rene mindst en gang om ugen, er der ingen grund til at bekymre sig om fluorid og sukker for at undgå caries. Hvis tænderne ikke er rene, så skal man bekymre sig om at få dem rene. Hvis der er huller er der kun en ting der kan standse dem, nemlig regelmæssig fjernelse af årsagen. Problemet med fluorid er ikke at det er skadeligt i sig selv, men at det fjerner fokus fra RMPR. Denne distraktion medfører højere cariesforekomster.

Jeg siger ikke, at man skal holde op med at bruge fluor, og det har jeg heller ingen planer om. Det jeg siger, er at hvis ens tænder er rene, hvis man udfører tilstrækkelig RMPR, så har man nøjagtig samme effekt af at bruge fluor som af at spise en cupcake eller gå en tur med hunden. At gå en tur med hunden vil være sundere, og at spise en cupcake smager bedre, og man kan glemme alt om caries. Det vigtige er, at offentlige midler ikke bliver spildt på at fremme fluorid som cariesforebyggelse. Jeg kan give jer kendsgerningerne, jeg kan ikke give jer evnen til at fatte.

Vi går ud fra at tænder er cariesfrie før frembrud. Fluorid er unødvendigt hvis der ikke er caries. Kvaksalverne hævder at caries er uundgåeligt og at fluorid derfor er nødvendigt.

Det er indlysende at fjernelse af årsagen til caries (plak) vil standse og forebygge caries. Det som ikke umiddelbart er lige så indlysende er at caries kun kan forebygges uden fluor og al anden carieskontrollerende forvirring.

Naturens cariesforebyggende metode er ikke fluor- og sukkerkontrol men rå og slidfremkaldende kost der fjerner plak. Med moderne kost er tandbørste og tandtråd (RMPR) den eneste metode til at forebygge caries.

Når caries opstår, vil det være der hvor RMPR er eller har været utilstrækkelig. Mindre sukker og mere probiotika kan have mange positive effekter men cariesforebyggelse er ikke en af dem. Caries opstår ikke der hvor fluorid eller probiotika mangler eller hvor der er overflod af sukker, men kun der hvor RMPR er eller har været mangelfuld.

Erfaringerne fra Odontutopia og Kvakistan er en vidunderlig illustration af hvorfor stadig flere unge er uden carieserfaring. Det er indlysende at ændringerne ikke kan forklares med fluorid eller sukker.

Der er intet nyt. Det gør det kun endnu mere bedrøveligt, at fluorid fortsat promoveres som cariesforebyggelse.

Motivation af patienter til bedre RMPR er så meget lettere uden kvaksalvernes forvirring.

Initiale resultater vil selvfølgelig være bedre når fluor og plakfjernelse kombineres. Slutresultatet er dog udelukkende afhængigt af RMPR. Tandplejens mangelfulde evne til at se ud over deres meget dybe lommer har været en forbandelse for tandsundheden i mere end et århundrede. Det burde aldrig tage mere en 20 år at gøre caries til en undtagelse blandt 20-årige. Dyr har ikke brug for fluorid, så hvorfor skulle mennesker have?

Ingen burde få huller i tænderne. Caries er en sygdom der kan undgås. Og den alvorligste trussel mod tandsundheden er kvaksalvernes fortsatte anbefaling af fluorid, fordi den distraherer fra RMPR. Realiteten er at meningsfyldt cariesforebyggelse kun kan foregå uden fluorid og de øvrige carieskontrollerende metoder.

Fornylig er det blevet hævdet at biofilm under visse omstændigheder kan være sundhedsfremmende, hvorved en fremtid uden behov for tandbørstning antydes. Men forekomsten af en hvilken som helst plak over en længere tidsperiode vil medføre caries. Kun ved regelmæssigt at fjerne plakken kan den forblive sund. Fornyelse er nøgleordet. Det er indlysende når man iagttager naturen og tandens form og anatomi.

Slid er det modsatte af caries. Gennem årtusinder har tilberedningen af mad medført stadig mere raffineret kost og mindre slid på tænderne, kulminerende i en caries-eksplosion under industrialiseringen. Slid vil fjerne plak og på den måde forebygge caries. Med tandbørste og tandtråd er det muligt at forebygge caries uden at skade tanden.

Cariesforekomsten eksploderede ikke fordi naturlige fluorid-forekomster var udtømte, men fordi vores kostbehov kunne opfyldes af moderne blød og energirig kost og fordi energibehovet hos moderne stillesiddende mennesker er lavere end hos vore primitive forfædre. Aktivitetsniveauet i mundhulen er reduceret meget siden vore forfædre forlod træerne, medførende caries på grund af mangel på slid.

Det er nødvendigt at fokusere på RMPR og hvordan det forbedres og måles, og hvordan vi kan skelne mellem forskellige relaterede faktorer. Det interessante er ikke hvor hurtigt caries progredierer (CPS, cariestilvækst), men om caries er til stede (cariesforekomst).

Med caries står vi overfor et valg. Enten fjernes plakken regelmæssigt og caries standses, eller også benyttes alle alternative metoder inklusive fluorid og sukker for at nedsætte CPS. En kombination er hvad vi har forsøgt os med i årtier og kun en ting er blevet klar ud fra dette eksperiment. Kun de overflader og områder hvor plakken er blevet fjernet regelmæssigt er cariesfri. Alle andre faktorer har ingen betydning for denne kendsgerning.

Hvis vi ønsker at standse caries, er der kun en metode, RMPR. Det er det der gør mere end 50 % af alle unge danskere under 18 år cariesfrie. Og RMPR er det der kunne gøre alle cariesfrie, helt uafhængigt af alle andre faktorer.

"Man får huller hvis man ikke bruger fluor" (10). "Hvis man ikke brugte fluor, så skulle man børste tænder tre gange så grundigt som på nuværende tidspunkt" (16). "Bakterier hjælper dig til nul huller" (21). "Caries er allestedsnærværende" (15). "Fluorider kan ikke forhindre caries, hvis de nødvendige faktorer er til stede. Fluorid kan derimod nedsætte cariesprogressionshastigheden ved en remineralisationsproces", og "hvilket underbygger, at fluorid ikke kan standse caries, men nedsætte progressionshastigheden". Med andre ord: Du får ikke færre huller af at bruge fluor, men dine huller udvikler sig langsommere. I stedet for at få hullerne i børnetandplejen, hvor det er gratis, så skal du selv betale for det i voksentandplejen.

Fravær af caries kan ikke skyldes fluorid eller andre plakbevarende carieskontrollerende metoder. Uanset hvor lidt fluorid vi får, uanset hvor meget sukker og øvrig kost, helt uafhængigt af hvilke gener vi har, vores sociale status, uddannelse eller fødselsmetode, og uanset alle slags kemi, biologi og økologi, så vil de rene flader være sunde, og de individer, som er gode nok til RMPR, vil være cariesfri. Caries vil kun kunne findes hvor RMPR er, eller har været, utilstrækkelig.

Den dag tyggefladen på 6-års-tanden er cariesfri, så er det ikke på grund af fluor. Tværtimod, er fluorindholdet højere i cariøs tandsubstans. Årsagen er udelukkende regelmæssig plakfjernelse fra tandfrembrud. Den dag risikopatienterne er cariesfrie, så vil det ikke være på grund af sukker og fluor, men udelukkende på grund af tandbørste og tandtråd. Og den dag hele befolkningen er cariesfri, så er det fordi budskabet om RMPR er blevet hørt. Om vi så forbød fluor og ikke spiste andet end sukker, så bliver vi cariesfri den dag vi er gode nok til regelmæssigt at fjerne plakken, ikke et sekund før. Det at plakken ikke fjernes regelmæssigt er årsagen til caries, og regelmæssig fjernelse af plakken er den eneste løsning. Alle andre foranstaltninger udsætter kun en løsning af problemet.

Men vi får aldrig helt rene tænder. Der vil altid være overflader og personer der ikke kan nås. Patienterne har jo i årtier fået at vide at de skal børste tænderne bedre. Fluor er blot et forsøg på at hjælpe de svage, som (stadig) ikke kan finde ud af det. Er det så ikke smart at få cariesprocessen til at forløbe langsommere samtidig med at arbejdet med at forbedre plakfjernelsen fortsætter? Ville det ikke være vidunderligt hvis man kunne udsætte problemet så små børn ikke skulle bores? Og da voksne er bedre til at få fjernet plakken, kunne problemet måske helt undgås ved at hælde fluor på de små.

Når vi forsøger at kombinere fluor med små børn støder vi desværre på dental fluorose. Så fluor er ikke løsningen, og heller ikke en del af løsningen.

Fravær af caries er ikke en umulighed. Faktisk har et flertal af mennesker cariesfri flader, og stadig flere har ingen carieserfaring overhovedet. I naturen er fravær af caries standarden og caries er undtagelsen.

Slid er naturens RMPR. Moderne kost kan ikke fjerne plak tilstrækkelig godt. Tandbørste og tandtråd er nødvendig og hvis vi vil undgå caries er tidlig indgriben nødvendig. Forældre er ansvarlige for børnenes tandsundhed.

Fluorids og sukkers effekt er på CPS, ikke på om caries forekommer eller ej. Forekomsten af plak er en absolut nødvendig forudsætning for caries. Når plak fjernes regelmæssigt fra tandfrembrud vil caries aldrig opstå. Fluorid og sukker ændrer ikke på denne helt fundamentale kendsgerning og det vil de heller aldrig gøre, fordi årsagen til caries ændres ikke. Først når vi forstår dette vil vi kunne opnå cariesfrihed.

Uanset situationen vil effekten af forbedret plakfjernelse langt overstige den samlede effekt af alle andre faktorer.

Fluorid kan ikke fjerne det sidste caries. Det gælder både for den individuelle overflade og for hele befolkningen. RMPR er en absolut nødvendig forudsætning for at opnå fravær af caries.

Cariesfrihed kan dække over alt fra reelt sunde og cariesfri flader, individer eller befolkningsgrupper, til uopdaget caries begrundet i mangelfuld diagnostik. Uanset definitionen er der ingen tvivl om at andelen af sunde flader og individer er stigende, at dette skyldes bedre plakfjernelse, at det som positiv bivirkning medfører færre tandkødssygdomme, og at det som negativ bivirkning medfører at nogen går for langt med tandbørsten og skader emaljen.

Cariesfrihed er en tilstand der opnås ved regelmæssigt at fjerne plakken. Når plakken fjernes regelmæssigt er der ingen andre faktorer der kan fremkalde caries. Når plakken ikke fjernes regelmæssigt, er det muligt at påvirke sygdommens udviklingshastighed med kemiske og biologiske midler. Fluor kan hæmme udviklingshastigheden ved delvist at remineralisere opløst emalje. Sukker kan påvirke plakkens bakteriesammensætning og øge aktivitetsniveauet i plakken, og gøre den mere eller mindre cariesfremkaldende. Kun regelmæssig plakfjernelse kan både standse, forhindre opståen af, og hæmme udviklingen af caries. Alle andre metoder kan kun hæmme udviklingen af caries.

Der er i grunden ikke noget galt i at arbejde for at nedsætte caries-udviklingshastighed. Men når caries kan standses og fuldstændig undgås, så er det kvaksalveri at kalde nedsættelse af CPS for cariesforebyggelse.

Plakbevarende carieskontrol og multifaktorialisering

påvirkning af caries. Reduceret cariesprogressionshastighed. Multifaktorialisering af caries sygdommen og forebyggelse. Den økologiske plakhypotese.

Det teoretiske grundlag for plakbevarende cariesbekæmpelse (carieskontrol) er den misforståelse, at man ved at kombinere de multiple faktorer der påvirker cariessygdommen på den rigtige måde, kan standse caries, eller at det kan være en medvirkende årsag til udryddelsen af caries. At man kan gøre en cariesfremkaldende plak til en uskadelig og endda gavnlig biofilm ved at påvirke den med kemi, biologi og økologi har altid været en drøm (cariesvaccinen). For at kunne spare patienterne for noget af den gentagne, ensartede og kedelige mekaniske plakfjernelse, som alligevel aldrig vil kunne fjerne al plakken.

Det bedste der kan opnås er at gøre den cariesfremkaldende plak mindre cariesfremkaldende. Fælles for alle faktorerne er, at de ikke har nogen betydning for om caries forekommer eller er fraværende, men kun kan påvirke cariesprogressionshastigheden, når caries er til stede. På en ren tandoverflade er der ingen af faktorerne der kan fremkalde caries. Samtidig kan ingen af faktorerne standse eller forhindre caries på en beskidt tandoverflade. Der er ikke blevet beskrevet nogen mekanisme for hvordan fluorid eller fravær af sukker skulle kunne forhindre caries.

I kvaksalvernes jargon benyttes eufemistiske udtryk som: "Biofilmvedligeholdelse", "Kontrol af mikroflora", "Økologisk plakhypotese", "Cariogram", "fluorbeskyttelse af tandoverfladen (sikkerhedssele)" og meget andet.

I Tandlægebladet nr. 3, 2013 (9) beskrives det således på side 197: "Caries er en biofilm-medieret sygdom, som styres af livsstils- og adfærdsfaktorer. Vi ved i dag, at en stabil og diversificeret biofilm medvirker til kropsligt velbefindende. Denne nye holdning har åbnet op for nye interessante muligheder for påvirkning af den syrebelastning, som har en negativ indvirkning på biofilmens balance og fremmer mineraltab fra tandens hårdtvæv. Antallet af forebyggende strategier er dermed blevet forøget og indbefatter nu alt fra kvalificerede motiverende samtaler til probiotika og antimikrobielle peptider. Forebyggelse kan dermed bedre tilpasses patientens individuelle behov. Risikobedømmelse spiller således en central rolle, eftersom individer med høj cariesrisiko bør tilbydes en mere intensiv professionel hjælp til forebyggelse og kortere revisionsintervaller. Det skal dog understreges, at fluor tilgængeligt i biofilmen fortsat er grundstenen i al cariesforebyggende behandling og skal, ligesom sikkerhedsselen i trafikken, sikres alle, uanset alder".

Og i tandlægebladet nr. 4, 2013 står der på side 333: "Den nu fremherskende "økologiske plakhypotese" har som hovedtese at kontrollere snarere end at eliminere mikrofloraen (1). Derfor behøves alle "farver" i den forebyggende palet, hvilket vi har forsøgt at beskrive i vore artikler. Det bør samtidig understreges, at systematiske litteraturoversigter fra Cochrane databasen ikke har fundet nogen cariesforebyggende evidens alene ved tandbørstning og anvendelse af tandtråd".

Uanset hvor meget der skrues op for "alle farver i den cariesforebyggende palet", vil der stadigvæk komme hul i en beskidt tand, det går bare langsommere. Og uanset hvor meget vi skruer ned for alle disse strategier, vil der ikke komme hul i en ren tand. Det gælder både for den enkelte tandoverflade og for hele befolkningen. Hvis man ikke forstår det man forsker i, så vil Cochrane ikke hjælpe. Det vil peer-reviewing af en bande peer-idioter i hemmelige loger heller ikke.

Der er ingen evidens for at kvaksalverne har hjerne. Men fraværet af evidens er ikke evidens for fravær.

Alle "økologiske" tiltag går ud på at påvirke plakken eller det den forårsager, altså at behandle symptomerne, fremfor at forhindre sygdommen ved at fjerne årsagen. Et hav af faktorer bringes i spil af kvaksalverne i en multifaktorialisering af cariessygdommen der helt negligerer plakfjernelsens helt overordnede betydning. Men man hjælper ikke nogen til cariesfrihed med mere fluor og mindre sukker. Med stadig flere cariesfrie, har det der gør forskellen fra caries til cariesfrihed ikke noget med fluor eller sukker at gøre. Det faktum at dette utrolige og skadelige vrøvl ikke er blevet udfordret af nogen, er en udspekuleret udnyttelse af folks uvidenhed.

Multifaktorialisering

omfatter blandt andet

Fluor

Ingen carieslæsion, uanset hvor stor eller lille, kan standses af fluorid. Fluor har ingen betydning for om vi får caries eller ej, men kun for cariessygdommens udviklingshastighed. Langsommere CPS betyder at sygdommen opdages senere, ikke færre læsioner. En bestemt aldersgruppe vil således have færre diagnosticerbare carieslæsioner når fluorider anvendes.

Opløsning af emalje under aktiv cariesproces med plak på overfladen. Medens opløsning af emaljen foregår fra alle områder af carieslæsionen, så foregår remineraliseringen hovedsageligt i overfladeemaljen. Fluor beskytter ikke tanden mod caries, hvis der ikke er aktiv caries. Og ved aktiv caries kan fluorid ikke standse caries, men allerhøjst få processen til at forløbe langsommere.

Fluorid-ionen kan erstatte hydroxyl-fraktionen af hydroxylapatit opløst under cariesprocessen, hvilket medfører en delvis remineralisering af emalje. Fluorapatit vil på den måde erstatte hydroxylapatit, men kun delvist, hvilket medfører en mere porøs emalje end før opløsning. Et højere fluorindhold i cariøs emalje beskytter ikke emaljen mod fremtidig caries, fordi uanset hvor højt fluorapatitindholdet bliver, vil der altid være opløseligt hydroxylapatit lige i nærheden og fordi emaljen fortrinsvis opløses under overfladen (subsurface lesion).

Et mesterstykke i bedrag. Deans undersøgelser fra 1942 af sammenhængene mellem caries, fluor og dental fluorose i 13 amerikanske byer (7). Af uransagelige årsager er 0-punktet for fluorose henlagt til en cariesforekomst på 3 DMF-T. Herved opnås et skæringspunkt mellem de to grafer svarende til et fluoridindhold i drikkevandet på 1 ppm (det såkaldt optimale fluorindhold). Ingen af byerne havde en gennemsnitlig DMF-T blandt 12-14 årige på mindre end 2. I dagens Danmark betragtes dette som en meget høj cariesforekomst. Årsagen er at mundhygiejnen i USA i 1942 var ekstrem dårlig, en faktor som der slet ikke er taget højde for (den var alligevel lige dårlig overalt!!!). Der er tre slags løgne: løgne, forbandede løgne og statistik (Benjamin Disraeli).

Fluorids egenskaber ændres ikke ved at bruge fluorid i magiske kombinationer. Standsning og forebyggelse af caries er ikke en af fluorids egenskaber. Der findes end ikke en hypotese for hvordan fluorid kan standse eller forebygge caries. Jo mere caries jo større er fluorids effekt. Med mindre caries aftager effekten af fluorid og er totalt irrelevant ved fravær af caries.

Uanset hvor lidt caries vi har, bliver vi ikke mere cariesfrie af mere fluorid. Cariesfrie vil altid have mindre fluor i mundhulen, fordi fluor og fluorid har affinitet for plak og cariøs tandsubstans. Det gælder også i fluorfattige områder. Øget fluorindhold i emaljeoverfladen er ikke en metode til at beskytte tanden, men et tidligt tegn på caries, fordi fluorapatit ikke kan erstatte emaljens hydroxylapatit hvis den ikke har været opløst først. Et af de tidligste tegn på caries er et øget fluorindhold i emaljen. De fleste tandoverflader har et øget fluorindhold fordi de noget af tiden er dækket af plak. Men fordi plak fjernes regelmæssigt vil caries ikke progrediere. Det er ikke et højt fluorindhold der standser caries, men den kendsgerning at plak fjernes regelmæssigt. Det betyder ikke at caries ikke kan forebygges. Som navnet antyder, betyder RMPR ikke permanent plakfri.

Det forklarer hvorfor cariesforekomsten ikke er steget i områder hvor fluorskylninger i skoler er ophørt og hvor man er holdt op med at tilsætte fluorid til drikkevandet. Det forklarer også hvorfor man altid vil kunne finde cariesfri overflader og individer, selv i områder med meget lavt fluorindhold i drikkevandet, samt hvorfor man også kan finde høje cariesforekomster i områder med højt fluorindhold i drikkevandet. Det forklarer også hvorfor små børn kan være cariesfrie, selvom det anbefales at mindre mængder af fluor anvendes. Og det forklarer hvorfor dyr i naturen ikke har problemer med caries selvom de lever i områder med meget lidt fluor.

Det at kvaksalverne har undladt at undersøge hvorfor nogle personer med en klar lav fluorbelastning er cariesfrie og hvorfor nogle med klar høj fluorbelastning kan have masser af caries, og hvorfor nogle folk i begge lejre kan have både cariøse og cariesfrie overflader, er en hån mod videnskab. At kalde det forskning er en tragedie.

Mindre caries med fluorid afspejler langsommere cariesudvikling, ikke færre huller.

Virkelig remineralisering kan kun finde sted uden cariesfremkaldende plak på overfladen.

Dental fluorose

For at undgå de systemiske bivirkninger af fluor, skal fluorpåvirkningen så vidt muligt opnås ved at fluor ikke indtages eller sluges, men kun virker lokalt i mundhulen og eventuelt overskud spyttes ud. Kvaksalverne har i nogle år forsøgt at øge fluorindholdet i tandpasta. Rationalet med mindre systemisk fluor fra drikkevand og madvarer og mere lokal (topical) fluor fra tandpasta som spyttes ud efter brug for at undgå fluors giftvirkninger, virker umiddelbart fornuftig. Men det virker bare ikke hos små børn der sluger alt hvad de får i munden. Derfor skal fluormængden til små børn begrænses. Desuden har kvaksalverne aldrig givet nogen plausibel forklaring på hvorfor det skulle være bedre at bruge en lille smule tandpasta med højt fluorindhold end lidt mere tandpasta med lavt fluorindhold. Hvad er forskellen hvis jeg bruger 2 cm 1000 ppm tandpasta fremfor 1 cm 1500 ppm tandpasta? Kvaksalverne har heller ikke, hverken i teori eller praksis, forklaret hvorfor fluorid skulle være nødvendigt som en sikkerhedssele for at forebygge caries.

Akut eller kronisk fluormangel har aldrig nogensinde været årsag til caries. Fluorid som årsag til standsning eller forebyggelse af caries har end ikke en hypotese.

Fravær af caries er ikke en tilstand af caries der udvikler sig meget langsomt. Derfor har fluorid ingen plads i fravær af caries. Caries forsvinder ikke før vi har styr på RMPR. I modsætning til de plakbevarende carieskontrollerende metoder, er effekten af RMPR lokal. Hvor fluorid virker generelt ved relativt at nedsætte CPS, selvom det appliceres lokalt, så virker plakfjernelse kun der hvor tandbørsten og tandtråden kommer hen, hvor plakken rent faktisk fjernes. På den anden side vil RMPR udover at nedsætte CPS, også kunne standse caries og forebygge at det opstår.

Mindre caries og langsommere caries er multifaktoriel, medens standsning af caries og fravær af caries har en og kun en årsag, nemlig RMPR.

Indførelse af cariesforebyggelse og fluorid

Når fluorid indføres er effekten umiddelbar og resulterer i langsommere CPS. Fluorid er let at indføre og virkningen er omfattende. Indførelse af RMPR som cariesforebyggelse er derimod besværlig og effekten lader vente på sig, hvis det ikke foregår i professionelt regi. Ikke fordi RMPR ikke virker, men fordi RMPR forudsætter ændringer i vaner og indlæring af færdigheder og om muligt endnu væsentligere kræver viden og forståelse, en proces som kan tage meget lang tid. Når fluorid og RMPR indføres samtidig vil man først opleve effekten af fluorid der bevirker langsommere CPS, og først senere en reduktion i antallet af carieslæsioner og et øget antal cariesfrie forårsaget af RMPR. Årsagen til cariesfrihed er udelukkende tilstrækkelig RMPR, og har ikke noget som helst med fluorid at gøre. Den totale mangel på skelnen mellem effekten af fluorid og RMPR, er årsagen til at total cariesfrihed ikke kan opnås, fordi fluorid distraherer fra den viden og kundskab, der er nødvendig for at forandre vaner og færdigheder. RMPR virker kun der hvor plak faktisk fjernes, medens fluorids relative effekt er større jo dårligere mundhygiejnen er. Uden at forstå dette selvmodsigende paradoks og agere på det, vil kvaksalverne kunne fortsætte deres svindelnummer og skade tandsundheden.

Når man får at vide at man skal bruge tandpasta med fluor er det normalt ikke et problem. Hvis man derimod bliver opfordret til at børste alle tænder grundigt en gang om dagen eller ugen, kan det godt være problematisk at implementere. Når kvaksalverne hævder, at der ikke er fundet nogen cariesforebyggende evidens alene ved tandbørstning og anvendelse af tandtråd, betyder det ikke at RMPR ikke virker uden fluorid, men det betyder at folk ikke bliver født med evnen til at udføre tilstrækkelig RMPR. Kvaksalverne benytter fluorid som et røgslør for at skjule den reelle årsag til cariesfrihed og for at sabotere forebyggelsen af caries.

Fluorid i skolemælk

Når en kvaksalver påstår, at fluor i skolemælk giver færre huller i tænderne (11), så er der tale om noget forvrøvlet vås. Fluor får caries-læsionerne til at udvikles langsommere, hvilket medfører at cariesangrebene på et givet tidspunkt er mindre alvorlige, og at færre cariesangreb kan diagnosticeres. Man kan hævde, at det er vigtigere at udsætte caries end at forebygge caries, og man kan argumentere for at brug af fluor er en billig foranstaltning. Men fluor og anden carieskontrol vil aldrig nogensinde kunne erstatte RMPR. Hvis man sammenligner grupper af skolebørn, der drikker mælk tilsat fluor med skolebørn, der drikker fluorfri mælk, i et land som Bulgarien, er det ikke svært at forudsige resultatet. Det, der ville have vist et niveau af hjerneaktivitet, ville være, hvis man så på gruppen af cariesfri blandt dem som indtog fluorfri mælk, eller på gruppen af børn der havde huller i tænderne, på trods af at de fik mælk med fluor. Øget fluorpåvirkning er en garanti for langsommere cariesudvikling, ikke færre huller. Medens tilstrækkelig RMPR er en garanti for færre huller. Det er vigtigt at fatte forskellen mellem færre diagnosticerbare cariesangreb på grund af en langsommere cariesudvikling, og færre cariesangreb som følge af fravær af caries. Skal de fattige absolut begå de samme fejl som de rige? Problemet er at fluor vil blive brugt som undskyldning for ikke at få gjort noget ved det der virkelig er problemet, nemlig plakfjernelsen, nøjagtig på samme måde som kvaksalverne har gjort det hos de rige gennem årtier. Milliarder er blevet hældt direkte ud i afløbet kloakken (til fluorkvaksalverne) til kontrol og behandling af en sygdom, der aldrig nogensinde ville være blevet et problem, hvis kvaksalverne blot havde haft antydning af hjerne. Det er i orden at tisse i bukserne for at holde varmen, men det er ikke i orden at tisse i andre folks bukser, og det er ikke i orden at tisse på andre folk.

Kvaksalverforskeren antyder selv at der mangler noget. Det der mangler er de gode mundhygiejnetraditioner som på mange måder er en indgroet del af de rige landes infrastruktur. Og når der mangler noget, er det indlysende at tilføre noget helt andet, nemlig fluor. Det er det eneste der kan holde de grådige kvaksalveres hoser varme og profitable. Enhver kan se det fremsynede i det.

Det de fattige bulgarske børn har brug for er ikke fluorid, ligesom de rige danske børn heller ikke har brug for fluorid til at forebygge caries. Fluorid kan ikke forebygge men kun udsætte caries hos både rige og fattige. Det eneste de har brug for er RMPR, som er det eneste der kan forebygge caries. Årsagen til huller i tænderne, og det gælder både for bulgarske og danske børn, er ikke mangel på fluorid, men mangel på RMPR. Årsagen til at bulgarske børn har mange flere huller end danske er ikke mangel på fluor. Og årsagen til at danske børn har meget færre huller end bulgarske er ikke at de bruger mere fluor. Men måske ønsker bulgarske børn slet ikke sunde tænder? Måske ønsker de bare at udsætte hullerne, og først få dem når de ikke længere får fluorideret skolemælk? Ligesom danske børn, har bulgarske børn kun brug for RMPR for at forebygge caries og tandkødssygdomme.

Carieskontrollerende kombinationer

Fluorid kan ikke forebygge caries, og at kombinere fluorid med RMPR som kan forebygge caries, gør ikke fluorid cariesforebyggende. Ligesom det at kombinere sukker med RMPR ikke gør sukker cariesforebyggende, selvom denne kombination også er cariesforebyggende. Fluorid og sukker kan kun påvirke CPS. Enhver cariesforebyggende cocktail der indeholder tilstrækkelig RMPR vil forebygge caries. Problemet er at enhver tilsætning til RMPR vil trække fra denne helt fundamentale kendsgerning, distrahere de svageste og forvirre.

At fjerne plakken med regelmæssige mellemrum vil standse og forebygge caries, fordi det fjerner årsagen til caries. Fluorid fjerner ikke årsagen til caries, og kan derfor ikke forebygge caries, men kan forsinke cariesprocessen ved delvis at erstatte mistet mineral. Disse kendsgerninger ændres ikke ved at kombinere fluorid med RMPR, og heller ikke ved at en demokratisk afstemning viser det ene eller det andet. Det ændrer heller ikke noget at kvaksalverne lyver om det, eller af nogen anden årsag. Fokus er essentielt hvis RMPR og cariesfrihed skal trænge igennem. Hvis man ikke er overbevist om at RMPR virker, er det usandsynligt at man vil investere den nødvendige indsats (comply).

Den multifaktorialisering af cariesforebyggelse som kvaksalverne har opfundet skaber tvivl som gør cariesfrihed til en fjern drøm. Ingen kan hævde at tandlægerne ikke gør alt hvad de kan. Problemet er at mange ville være bedre stillet uden deres hjælp.

Fluorids egenskaber er velkendte og de omfatter ikke forebyggelse af caries. Det er de færreste der børster tænderne dagligt resten af deres liv, blot fordi de får at vide, at det skal de. Dette er blevet udnyttet af kvaksalverne til at få folk til at se dumme ud og nødvendiggøre alternativer. Fluorids egenskaber og effekt ændres ikke ved at kombinere fluorid med andre tiltag. Derfor hjælper fluorid ikke med at forebygge caries.

Fluorid inaktiverer ikke caries men nedsætter CPS. RMPR forebygger og inaktiverer caries og gør det helt uafhængigt af alle andre faktorer. Historisk kan man argumentere for at caries ikke kunne forebygges, og at det er forklaringen på udviklingen af glatte tandoverflader for at lette plakfjernelsen. Men med tandbørste og tandtråd er det rent faktisk muligt at forebygge caries, og at gøre det uden at forårsage erosion og øget fluorindhold i tandoverfladen, som et tidligt cariestegn.

Fluorids egenskaber omfatter ikke cariesforebyggelse og det ændrer sig ikke ved at kombinere fluorid med andre stoffer.

Det er også ønsketænkning at fluorid kan fjerne den sidste caries, der hvor RMPR ikke kan nå, og på den måde supplere RMPR. Jo mere RMPR des mindre caries, og jo mere fluorid des mindre RMPR og des mere caries.

Kost, sukker

Uanset hvor meget sukker man spiser, kommer der ikke hul i en ren tand. Og selv om man slet ikke spiser sukker kan man få masser af caries, hvilket kan ses hos sondepatienter. Derfor kan lande med det højeste per capita sukkerindtag have den laveste cariesforekomst. Kosten indeholder utallige stoffer som kan have betydning for caries. Det der har størst betydning for caries, er kostens evne til mekanisk at slide bakteriebelægningerne væk, og her er moderne kost ikke tilstrækkelig. Kostrådgivning er vigtig for vores sundhed, men har ingen betydning for om vi får caries eller ej.

"Stenalderkost" var populært i stenalderen og er nu igen populært. På et punkt fejler moderne stenalderkost dog fælt sammenlignet med den vore forfædre spiste. Kostens evne til at regelmæssigt at fjerne plakken og slide tænderne er helt fraværende i moderne stenalderkost, og det gør den helt ubrugelig i cariesforebyggelsessammenhæng.

Kemiske og biologiske egenskaber ved kosten eller andre forhold i mundhulen har aldrig nogensinde været afgørende for om vi får caries eller ej. Alene kostens mekaniske egenskaber har betydning.

Det der gør ægte stenalderkost cariesforebyggende er evnen til at fjerne plakken og slide tænderne, og har ikke det fjerneste med sukker eller andre kemiske eller biologiske stoffer at gøre.

Probiotika

økologi, metabolismehæmmere. Ved at påvirke og ændre sammensætningen af mikrofloraen er det muligt at påvirke CPS. Der findes ingen cariessikker mikroflora. Caries forårsages ikke af fremmede bakterier. Ændringer i mikobiomet skyldes mange faktorer som sygdom og kostændringer. Dyr i naturen der udsættes for en kost der ligner menneskets moderne kost, det vil sige en kost der ikke slider på tænderne, vil også få caries. Forudsætningen for en sund og uskadelig mikroflora er, at den ikke får lov til at ophobe sig over længere tid. Bakterier der normalt er til stede på tandoverflader, er bakterier der hele tiden udskiftes. Hud og slimhinder fornyes hele tiden ved at døde celler fældes fra overfladen for at blive erstattet af nye indefra.

Sammen med døde overfladeceller, mistes bakterierne også. Men nye bakterier trænger hurtigt ind fra naboområder. Tandoverflader fornyes ikke på samme måde, fordi tandoverflader er døde. Men der gælder nøjagtig det samme for tandoverflader som for hud og slimhinde. Hvis mikrofloraen ikke udskiftes og fornyes, men får lov til at etableres og ophobes, vil den blive cariesfremkaldende. Det betyder ikke at nye bakteriearter skal erstatte andre. Tværtimod. Det er de samme bakterietyper der er de mest oplagte til at erstatte deres artsfæller. De findes lige i nærheden og de er gode til at komme først. I naturen opnås fornyelsen i plakken ved at tænderne og plakken regelmæssigt slides af grov kost. Hos moderne mennesker opnås fornyelsen ved tandbørste og tandtråd. Hvis plakken ikke fornyes på grund af mangelfuld plakfjernelse, vil den uundgåeligt blive sygdomsfremkaldende, caries og tandkødssygdomme.

Der findes ikke nogen sund stationær, konstant, permanent, residentiel eller fastboende mikroflora på nogen human overflade. Det eneste der er konstant ved en sund mikroflora er, at den hele tiden fornyes. Det hele er lagt an på at den enkelte bakterie kun har relativ kort levetid på overfladen, for derefter at blive erstattet substitueret af nye artsfæller fra naboområder. Det specielle ved de bakterier vi normalt finder på overfladerne er, at de er gode til netop at være de første til at kolonisere overflader. Det er først når de mekanismer, der normalt medfører konstant udskiftning og fornyelse svigter, at balancen i mikrofloraen forrykkes og caries kan opstå.

Når en overflade er sygdomsfri, så er det ikke fordi bestemte bakterier er til stede eller fraværende, men fordi mikrofloraen fornyes regelmæssigt. Det gælder såvel bakterier på ydre som på indre overflader. Når plakken fjernes regelmæssigt med tandbørste og tandtråd vil biofilmen således være uskadelig. Ikke fordi den indeholder sunde bakterier, men fordi plakken hele tiden skal starte forfra. De cariesfremkaldende bakterier er altid til stede i mundhulen, men det er kun hvis plakken ikke fjernes mekanisk regelmæssigt, at de kommer til at dominere plakken og kan fremkalde sygdom. Mundhulens normale mikrobiom fornys og tilpasses hele tiden.

Det forunderlige ved bakterier er ikke deres evne til at tilpasse sig, men at der altid findes bakterier der passer ind i en verden, der hele tiden forandrer sig. Tæt på tandoverfladen i dyb plak er iltkoncentrationen meget lav. Disse områder indeholder anaerobe bakterier der producerer syre som en del af deres stofskifte. Først når plakken er tyk nok til at anaerobe områder kan opstå, vil caries kunne opstå. Men hvordan kommer anaerobe bakterier ind i områder som før var aerobe?

Uge efter uge udskiftes hele mikrobiomet, enkelte steder tager det lidt længere tid. På levende overflader som tunge, gane eller andre slimhinder afstødes de yderste cellelag hele tiden sammen med de bakterier, der har etableret sig på overfladen. Tænder kan ikke udnytte konstant cellefornyelse, men mekanisk plakfjernelse gøres lettere af glatte overflader. Det virker fint i naturen hvor ujævne tyggeflader slides og plakken på glatte overflader fjernes af grov kost. Med moderne blød og energirig kost virker det ikke. Enhver plak der ikke fornys regelmæssigt vil blive sygdomsfremkaldende, caries og tandkødssygdomme.

Naturligvis påvirker vi mikrobiomet når vi spiser sukker og probiotika, men plak på tænderne bidrager ikke til helbredet, og hvis RMPR er utilstrækkelig vil plakken blive sygdomsfremkaldende, selv med en sund mikroflora. Derfor har evolutionen udviklet glatte overflader. Udskiftning og fornyelse er helt centralt for alt liv, og det er også en af hovedårsagerne til at vi ikke lever evigt. Hvis vi nogensinde reelt skal bekæmpe caries, er det også nødvendigt at der sker omfattende udskiftninger og fornyelser indenfor tandplejen.

Der er uendelig mange metoder til at påvirke bakteriesammensætningen i mikrofloraen, og dermed påvirke progressionshastigheden. Den allervigtigste metode til at påvirke bakteriesammensætningen er RMPR, og det er også den eneste metode der kan standse og forhindre opståen af caries.

Den ligevægt i mikrobiomet der gør mikroorganismer uskadelige og i nogle tilfælde uundværlige er afhængig af regelmæssig fornyelse.

Tandpasta

Tandpasta er ikke nødvendig for at undgå caries. I den udstrækning tandpastaen effektiviserer plakfjernelsen, kan den have betydning. Den kemiske sammensætning af tandpastaen, herunder tandpastaens fluorindhold, har kun betydning for cariesprogressionshastigheden, når den regelmæssige plakfjernelse er utilstrækkelig. Noget af den kemi der findes i tandpasta, kan have ubehagelige bivirkninger.

Gener, etnicitet, alder, spyt, fødselsmetode, tandstilling. Vi kan ikke gøre så meget ved dem. Immunitet er aldrig fundet. Det er indlysende at ingen af de ændringer der kan iagttages i cariesforekomsten kan skyldes nogen af disse faktorer.

Aldersrelateret caries. Børn har ofte mere caries end voksne. Årsagen er at forældre kan have svært ved at komme til med tandbørsten. Når plakken fjernes regelmæssigt fra børnenes tænder så kommer der ingen huller. Det er vigtigt at forældre forstår dette for at være motiveret og bedst muligt rustet til at klare de eventuelle besværligheder, der kan være forbundet med tandbørstning af små børn. Mange unge lærer efterhånden at børste deres tænder tilstrækkelig godt til at undgå caries. Derfor kan man hos mange se, at cariesangreb går i stå hos unge og voksne. Hos gamle mennesker vil smidigheden og fingerfærdigheden igen svækkes, hvilket gør det sværere at holde tænderne rene. Når gamle mennesker får mere caries skyldes det således ikke at de får mindre fluor og mere sukker, men at de bliver dårligere til at fjerne plakken. Hvis plakken fjernes regelmæssigt af plejepersonale eller andre, får gamle mennesker ikke mere caries, end da de var yngre. Problemet er derfor ikke alderen. Problemet er mangelfuld RMPR.

Når nogle voksne får caries igen og igen, er det fordi de som børn og unge har fået tudet ørerne fulde af fluor- og sukkerlektioner, fremfor RMPR og information om RMPR.

Når et lille antal individer i en bestemt aldersgruppe har diagnosticerbar caries, vil antallet af individer med tidlige stadier af subklinisk caries være langt større. Ikke alle vil nogensinde blive diagnosticerbare. Men det understreger betydningen af tidlig indgriben og forebyggelse.

Økonomi, social status, uddannelse. Når undersøgelser viser lavere cariesforekomster hos de rige og veluddannede, så er årsagen ikke at deres bakterier laver mindre caries fordi de skal tænke på hvordan de skal bruge pengene eller foretage komplicerede beregninger.

Den kendsgerning at rige mennesker får mindre caries, gør ikke pengemangel til en cariesårsag. Og de fattige får ikke hullerne på de flader hvor pengenøden er størst. Den kendsgerning at mennesker der spiser mindre sukker får mindre caries, gør ikke sukker til en cariesårsag. Den kendsgerning at mennesker der bor i områder med meget fluorid får mindre caries, gør ikke fluoridmangel til en cariesårsag. Alle disse kendsgerninger er afhængige af en helt grundlæggende forudsætning, nemlig utilstrækkelig RMPR. Hvis RMPR er tilstrækkelig bliver alle disse kendsgerninger til løgne. En fattig person får ikke mere caries, hvis RMPR er tilstrækkelig. En person der ikke spiser andet end sukker får ikke mere caries hvis RMPR er tilstrækkelig. Et individ helt uden fluor får ikke mere caries hvis RMPR er tilstrækkelig. Det er de ubestridelige kendsgerninger. De ændrer sig ikke ved at kombinere dem på specielle måder. Faktisk vil ingen få caries hvis RMPR er tilstrækkelig. Kun tilstrækkelig RMPR kan standse og forebygge caries. Og tilstrækkelig RMPR er det eneste der er nødvendigt for at standse og forebygge caries. Carieskontrol med fluorid og sukker kan aldrig standse caries. Carieskontrol og multifaktorialisering er effektive metoder til at fylde grådige tandlægers lommer og samtidig undgå reel cariesforebyggelse med RMPR. Men de er ubrugelige til at forebygge caries. Der kan være andre sammenhænge mellem penge, fluorid, sukker og dårlig mundhygiejne, men de ændrer ikke ved den kendsgerning, at tilstrækkelig RMPR forebygger caries.

Odontutopia

I årtier havde Odontutopia med nogen succes bekæmpet caries og tandkødssygdomme på mange måder. For fem år siden vedtog regeringen en lov der kræver, at alle borgere en gang om ugen får fjernet plakken professionelt. De bedste professionelle redskaber benyttes, herunder tandtråd. Resultatet er en reduktion i caries på mere end 99 % og en forbedring af tandkødssundheden. Men hvad med resten? Hvorfor får nogle få stadigvæk huller, og hvor får de dem? Huller findes hos de borgere og på de overflader, hvor plakken, på trods af loven, ikke er blevet fjernet regelmæssigt. Fluorid og sukker påvirker ikke denne kendsgerning. Hvis al plak kunne fjernes en gang om ugen, ville der ikke være nogen caries. For regeringen i Odontutopia er det indlysende at undersøge hvordan plakfjernelsen kan forbedres og hvordan alle borgere og overflader kan nås. De ved, at kun RMPR kan forebygge caries, og de vil ikke være ansvarlige for smerten og lidelserne og øvrige konsekvenser af caries. Fluorid og sukker kan påvirke CPS når der er caries, men er ikke en hjælp i kampen for cariesfrihed.

Historien kunne slutte her, hvis det ikke var fordi halvdelen af alle unge danskere er cariesfri. En stadig større del af den danske befolkning vil aldrig nogensinde få huller i tænderne. Det er meget interessant og fascinerende, fordi de danskere der har de bedste tænder, også er dem med de længste intervaller mellem tandlægebesøg. Nogle mennesker holder sig fra tandlæger fordi de har problemer med tænderne og er bange for tandlæger. Men disse mennesker holder sig væk, fordi de ikke har problemer med tænderne. Den fascinerende kendsgerning er, at disse mennesker er i stand til at fjerne plakken tilstrækkelig godt og undgå caries, uden professionel indblanding. Der er ikke nogen forskning der viser, at disse mennesker bruger mere fluorid eller spiser mindre sukker. Fluorid og sukker forvirrer kun den kendsgerning, at RMPR er en absolut og den eneste forudsætning for cariesfrihed.

Historien kunne slutte her hvis det ikke var fordi tandlægeforeninger, -skoler, -tidsskrifter, -lærebøger, -institutioner, -organisationer, -autoriteter, -forskere, -sundhedsklinikker og professionelle skruppelløst fortsætter med at anbefale fluorid som cariesforebyggelse. Offentlige og private midler spildes fortsat i det uendelige på foranstaltninger som selv i den bedste af alle verdener kun ville reducere caries udviklingshastighed. Hvis den kendsgerning at RMPR er det eneste der kan forebygge caries overhovedet nævnes, er det som oftest kun som en supplerende faktor. Tilstrækkelig RMPR forebygger caries og der er ikke brug for nogen supplerende metoder. Den kendsgerning at tandlægetidsskifter accepterer den ene artikel efter den anden om caries og cariesforebyggelse, der end ikke nævner plakfjernelse, er en katastrofe for tandlægeforskningen og tandsundheden.

Kvakistan

I Kvakistan, kvaksalvernes højborg, på den anden side af grænsen, har de hørt om de odontutopiske præstationer. Den kendsgerning at der ikke går hul i en ren tand er accepteret universelt. Men i Kvakistan er prioriteterne anderledes, og de har også oplevet forbedringer. Da tandbørstning og tandtråd ikke er nok, har de kvakistanske tandlæger udtænkt utallige metoder til at bekæmpe caries i henhold til sygdommens multifaktorielle natur. Kvakistanerne hævder at caries ikke kan forebygges men kun kan kontrolleres, samt at de henholder sig til den økologiske plakhypotese. Det kvakistanske tandlægesystem er Hi-Tech med utallige behandlings- og forebyggelsesmetoder. Men når det kommer til stykket er forskellen mellem Odontutopia og Kvakistan, at når en odontutoper er cariesfri, så skyldes det bevidst forsæt, men når en kvakistaner er cariesfri, er det rent held, og på trods af massiv vildledning.

Med fluorid og sukker er de kvakistanske tandlæger i stand til at distrahere folk fra det eneste der kan forebygge caries, nemlig regelmæssig fjernelse af årsagen. Kvakistanske tandlæger hævder, at caries ikke kan forebygges men kun kontrolleres. På den måde fortæller de alle, at det kvakistanske folk ikke kan børste deres tænder godt nok til at undgå caries.

Med valget af den forebyggende tilgang, er det indlysende at se på caries og cariesforebyggelse som årsag og virkning; hvis årsagen fjernes vil caries ikke kunne opstå. Hvis caries derimod ikke kan forebygges men kun kontrolleres, bliver det meget mere kompliceret. At kontrollere caries må derfor involvere en masse faktorer, da det at fjerne årsagen ikke kan forebygge caries eller ikke kan lade sig gøre uden multifaktorialisering.

Kvakistanske patienter er begyndt at spørge sig selv hvorfor de kun får huller på tyggefladerne og imellem tænderne (plakstagnationsområder). Er det fordi disse steder mangler fluor? Eller er det fordi disse steder spiser mere sukker? Eller er det fordi de kvakistanske tandlæger har spildt tid på fluor og sukker, i stedet for at hjælpe folk til at forbedre plakfjernelsen, de steder hvor det er nødvendigt?

I virkeligheden er der mange tandlæger i Kvakistan der lægger meget vægt på plakfjernelse, og kun nævner fluor og sukker hvis patienten spørger direkte. Og der er da også mange patienter der har fattet at fluor og sukker er ligegyldigt, når blot plakfjernelsen er i orden. På den måde mener kvaksalverne, at den hellige grav er velforvaret. Det er jo heller ikke sådan, at der er nogen fluor-nikkedukker der ligefrem har frarådet tandbørstning. Men når man ikke tager afstand fra falske fortolkninger af forskningsresultater, og man på den måde er med til at skade sine patienters muligheder for at undgå sygdom og lidelser, så er man skyldig i kvaksalveri. Det gælder selvfølgelig først og fremmest forskerne og dernæst overtandlægerne.

En ny kvakistansk undersøgelse viser, at mere end 95 % af patienter med caries, faktisk benytter fluortandpasta. Og endnu ikke publicerede data viser, at patienter med caries har et højere fluoridindhold i deres spyt sammenlignet med cariesfri.

I Kvakistan kan den ene kvaksalver skrive, at der ikke er fundet cariesforebyggende evidens fra tandbørstning og tandtråd alene, en anden kvaksalver kan skrive at fluorids cariesforebyggende evidens er overvældende, og en tredje kvaksalver kan skrive, at bakterier hjælper dig til nul huller i tænderne, uden at nogen løfter et øjenbryn.

Kejserens nye klæder.

Selvom bedragerne vidste at fluorid ikke kunne forebygge caries, og selvom der ikke engang fandtes en mekanisme der skulle kunne forklare fluorid som cariesforebyggende. På trods af man at var klar over at caries kunne forebygges ved at fjerne årsagen. Og på trods af at de vidste at regelmæssig plakfjernelse også forebyggede tandkødssygdomme. Og på trods af at andelen af cariesfrie var stigende, uden at der blev brugt mere fluor, og uden at der blev spist mindre sukker. Så hævdede bedragerne at fluor var helt nødvendigt. Og den fik ikke for lidt. Der var bedragerne, og så var der dem der så tavse til, selv om de godt kunne se at der måtte være noget galt med fluor og carieskontrol.

Fra Slottet udgik følgende meddelelser. Caries er en kompleks biofilmmedieret sygdom. Uetisk ikke at bruge fluortandpasta (14). Fluortandpasta kan effektivt forebygge udvikling af caries. Fluortandpasta styrker tandemaljen og gør den mere modstandsdygtig overfor caries og reducerer mængden af syre i plakken. Hvis man ikke brugte fluor, så skulle man børste tre gange så grundigt som på nuværende tidspunkt (16). Man får huller hvis man ikke bruger fluor (10). Bakterier hjælper dig til nul huller, når de blot er i økologisk balance (21). En overtandlæge sagde, at plakfjernelse ikke var tandplejens problem, det måtte patienterne selv sørge for derhjemme. En anden overtandlæge sagde, at der skulle skydes med spredehagl for at forebygge caries.

Og alle der ikke kunne se og beundre fluorids fortrinligheder var enten uduelig i sit embede, eller utilladelig dum. Ingen ville sige, at der var noget galt, selv om alle vidste at plak var årsagen til caries og at plakfjernelse var cariesforebyggelse, og selv om deres grænseløse idioti var skadeligt for tandsundheden hos både den enkelte, for befolkningen og for samfundet. Men en lille røst sagde, der er en tydelig årsagssammenhæng, og hvis vi nogensinde skal få styr på caries, må vi gøre op med kvaksalvernes alternative carieskontrol og tilbage til konventionel videnskabelig baseret årsagssammenhæng.

Cariesforebyggelse kontra carieskontrol

Compliance test. Det kunne se ud som om der er en udbredt mangel på compliance. Hvordan kan det være, at folk ikke gør som de får besked på?

Lad os se på to grupper af personer. Den ene gruppe, kaldet forebyggelsesgruppen, får at vide, at caries kan forebygges med RMPR. De bliver fortalt, at RMPR er den eneste metode til at forebygge caries, fordi det fjerner årsagen til caries. De får at vide, at RMPR kun virker der hvor plakken rent faktisk fjernes, og at tidlig og livslang indsats er nødvendig for at undgå caries. Tandfrembrud er en vigtig periode for tandsundheden. De får at vide, at kvaliteten af plakfjernelse er vigtigere end hyppighed og kvantitet. Fordi hyppig plakfjernelse har en tendens til at blive sjusket. Når det gælder cariesforebyggelse, er der ikke noget alternativ eller noget tillæg til RMPR. Daglig plakfjernelse anbefales, ikke så meget fordi det er nødvendigt for at undgå caries, men på grund af tandkødet. Plakken skal fjernes mindst en gang om ugen. Forebyggelsesgruppen bliver hjulpet til at forbedre RMPR og til at fokusere indsatsen og opmærksomheden der hvor sygdom er mest sandsynlig.

Ud fra cariesforebyggelseshensyn er det naturligvis uden betydning hvornår den daglige plakfjernelse foregår. Det allervigtigste er vel, at det foregår på et tidspunkt, hvor der er tid og motivation til at gøre det ordentligt. Hvis man mener at der er samspil mellem bakterierne i plakken og sukkeret i kosten, vil det være logik at fjerne plakken før maden. Dette spiller også fint sammen med at det ikke er smart at børste lige når man har spist, fordi maden ofte indeholder syrer, der kan opløse den yderste emalje, så den bliver mindre slidstærk overfor tandbørstning. Det er også vigtigt fokus ikke er på at fjerne madrester, men at fjerne plak.

Forældre hjælpes til at opnå bedre RMPR hos deres børn lige fra begyndelsen. Deres opmærksomhed henledes på konsekvenserne af for meget og for lidt RMPR. De får at vide, at caries optræder de mest utilgængelige steder, og at man for at nå disse svært tilgængelige områder, kan komme til at børste for meget på de let tilgængelige områder. Og de bliver informeret om metoder til at skåne disse let tilgængelige områder. Tandtråd en gang om ugen er en metode til at skåne tandvæv. I perioder kan professionel hjælp være nødvendig, da vi først kan høste frugten af vores indsats efter flere år og tilstrækkelig mekanisk plakfjernelse kan være svær at udføre. Når det drejer sig om cariesforebyggelse er der ingen forvirring med fluor og sukker.

Forældre oplyses om den kendsgerning, at valget ikke står mellem tilstrækkelig RMPR og en alternativ cariesforebyggende metode. Valget er mellem tilstrækkelig RMPR og caries. Ingen alternativ cariesforebyggende metode eksisterer. Enten gør forældre deres børn den tjeneste, at de fjerner plakken, hvor svært det end måtte være, eller også kan det blive deres barn der ender i tandlægestolen skrigende af smerte og angst. Barnet kan ende som tandinvalid resten af livet. Fordi selv om mange af skaderne kan repareres, er der intet som sunde tænder der kun kan opnås med tilstrækkelig RMPR.

Cariesforebyggelse med RMPR hos børn er ikke nødvendigvis umuligt, selvom det kan være svært. Og tingene skal ikke gøres sværere end de er. Man behøver ikke at børste to gange om dagen, man behøver ikke at børste alle tænder hver dag, og det er ikke nødvendigt at bruge tandpasta. Ingen plak må sidde i mere end en uge. Med eller uden fluorid, sukker, probiotika eller tandpasta.

Den anden gruppe, kontrolgruppen, får at vide, at caries kan kontrolleres. De skal børste deres tænder, men de skal også bruge fluorid og nedsætte sukkerindtaget. Der er ikke nogen præcise tal som fortæller hvordan og hvor meget. Men det er bedre at børste to gange dagligt end en. Jo mere fluorid der er i tandpastaen des bedre, undtagen til små børn. Og at spise mindre sukker og mere probiotika er bedre end det modsatte. Deltagerne i kontrolgruppen anbefales at samarbejde med deres tandlæge om at fastlægge deres cariesrisiko ud fra magiske spørgeskemaer. De får at vide at alle disse faktorer blandt andet er med til at påvirke caries.

I hvilken gruppe kan vi forvente mest compliance? Når det drejer sig om at bruge mere fluorid, er kontrolgruppen foran, hvilket resulterer i langsommere CPS. Når det drejer sig om at mindske sukkerforbruget og øge probiotikaindtaget, er der meget mere tvivl. Men når det drejer sig om plakfjernelse, er der ingen tvivl om at forebyggelsesgruppen er langt foran, hvilket resulterer i væsentlig færre carieslæsioner og mange flere cariesfrie.

Den forebyggende metode er i overensstemmelse med den odontutopiske tilgang, med en klar udmelding om årsag og virkning. Kontrolgruppen er derimod udsat for den kvakistanske forvirring. Selvom det er velkendt at kun plak kan forårsage caries og at fravær af plak er en modsætning til cariesaktivitet, bliver de til stadighed forvirret af utallige distraktioner af carieskontrollerende ritualer. Uanset hvor meget der skrues op for disse carieskontrollerende metoder, vil det aldrig kunne forebygge caries, hvis plakken ikke fjernes regelmæssigt. Og uanset hvor meget der skrues ned for alle disse carieskontrollerende metoder, vil det aldrig kunne fremkalde caries på en overflade hvor plakken fjernes regelmæssigt. Det er forskellen mellem forekomst og fravær af caries, i modsætning til at have en effekt på aktiv caries som er til stede.

Undersøgelser

I Vipeholm havde alle deltagergrupper en undergruppe på omtrent 25 % uden ny caries, undergruppen med tilstrækkelig RMPR (1). I Deans oprindelige fluorstudier var cariesprogressionen hurtigere i områder med højest fluoreksponering, end i nogen dansk kommune i dag, fordi fluorid kun kan nedsætte CPS, hvor RMPR kan standse og forebygge caries. I Karlstad var årsagen til det dramatiske fald i caries udelukkende RMPR (2). Og når Nexø (4) reducerede DMF-S blandt 15-årige fra 16,9 i 1980 til 0,56 i 2004 og øgede andelen af 18-årige uden carieserfaring (DMF-S=0) fra 6,41 % i 1989 til 55,26 % i 2004, har det intet med fluorid at gøre men kun med forbedret RMPR.

Andelen af danske tandplejer der hævder at følge Nexø-metoden er stigende. Men de tilsætter alle fluorid. Nexø er et område med et højt naturligt fluoridindhold i drikkevandet. Derfor var fluorid aldrig en del af metoden, og det har ingen som helst indflydelse på antallet af cariesfri. Med andre ord er Nexø ændret fra et område med meget høj cariesfrekvens, til et område med meget lav cariesfrekvens, uden ændringer i fluorideksponeringen. De fleste ved instinktivt at der ikke går hul i en ren tand. De kan udføre tilstrækkelig RMPR. Når de udsættes for kvaksalverne bliver forvirring dominerende hvilket medfører mangelfuld compliance.

Astmamedicin og caries

I en undersøgelse sammenlignes unge astmapatienter med en kontrolgruppe (12). Astmapatienter tager ofte medicin der tillægges cariesfremmende egenskaber. Ifølge forskerne viser undersøgelsen signifikant højere carieserfaring hos astmapatienterne. Hvis man derimod undersøger andelen af individer uden carieserfaring, er andelen godt nok også større i kontrolgruppen, men forskellen mellem astmapatienterne og kontrolgruppen er ikke signifikant.

Forklaringen er indlysende. Når RMPR er tilstrækkelig, får patienterne ikke caries, ligesom rene overflader heller ikke får caries, helt uafhængigt af astmamedicin og spyt. Når RMPR er utilstrækkelig er det indlysende, at medicin og spyt har indflydelse på hvor hurtigt caries udvikles. De som har caries får ikke huller der hvor medicinen rammer, men hvor plakken ikke fjernes regelmæssigt. Hvis astmapatienter og alle andre har styr på mundhygiejnen (RMPR), vil der ikke være nogen caries. Og det betyder intet om de er syge, tager medicin eller har lavt spytflow. Den kendsgerning at nogle astmapatienter er cariesfrie på trods af høje medicindoser, viser hvad der virkelig ligger bag.

Cariesforebyggelse ved at fjerne årsagen

Årsagsfjernende cariesforebyggelse. Standsning af caries. Fravær af caries. Tilbage til det basale – stadig fornyelse.

Cariesprogression. Cariestilvækst over tid (rød fuldt optrukket linje) kan kontrolleres ved at bruge fluorid, økologi og sukkerrådgivning (blå stiplet linje). Kun med tilstrækkelig RMPR kan caries forebygges og standses (grøn punkteret linje). Med tilstrækkelig RMPR er alle andre faktorer uden betydning. Det gælder både for den enkelte læsion/flade, for individet, og for hele befolkningen.

I 1960 kan man i Journal of Dental Research læse (8): "Dental caries has been one of the most widely studied diseases of mankind, but it was not until 1954 that Orland et al. using germfree rats maintained on a cariogenic diet provided unequivocal evidence that experimental caries does not occur in the absence of micro-organisms". Forekomst af bakterier på tandoverfladen er en absolut nødvendig forudsætning for caries. Caries kan ikke opstå uden bakterier.

RMPR har en absolut effekt på forekomst og fravær af caries. Alle andre faktorer og metoder, også fluorid og sukker påvirker ikke om caries er til stede eller ej, men påvirker kun CPS når RMPR er utilstrækkelig.

Årsagen til caries er i virkeligheden ikke plakken, men at den ikke bliver fjernet regelmæssigt.

Lille Karlstad

I 1988 publiceres i Caries Research et forsøg, der siden er blevet kendt som "Lille Karlstad" (3). Ved at skærme plakken mod RMPR, er det muligt at fremkalde caries inden for fem uger. 14 unge fik påsat metalbånd på to tænder der skulle trækkes ud på grund af pladsmangel, en i højre og en i venstre side af munden. Metalbåndende blev sat så plakken var beskyttet mod tandbørsten de sidste fem uger før tænderne blev trukket ud og undersøgt grundigt. I den ene side fik båndet lov til at sidde uforstyrret i fem uger. I den anden side blev båndet fjernet og tandoverfladen rengjort en gang om ugen, hvorefter båndet blev sat fast igen. Ved denne type split mouth-forsøg, fungerer forsøgspersonerne som deres egen kontrolgruppe. Alle steder hvor båndende havde siddet i fem uger, var der synlig caries, medens ingen af de tænder, som var blevet rengjort en gang om ugen, havde caries. Det meget klare resultat er ikke til at misforstå. Alle var modtagelige for caries, ingen var immune. Selvom alle havde bakterier i munden, der ikke alene var i stand til at fremkalde caries, men som rent faktisk var i gang med aktivt at opløse tanden, var det ikke nok til at fremkalde caries på en sund tandoverflade, når blot plakken blev nulstillet en gang om ugen.

Lille Karlstad. Plak-beskyttende metalbånd i fem uger, medførte tydelig caries hos alle 14 forsøgspersoner (meget stærkt cariesfremkaldende). Ved at fjerne båndet og plakken en gang om ugen og umiddelbart herefter recementere båndet, var det ikke muligt at finde synlige tegn på caries efter fem uger. Split mouth-forsøg. I den side hvor plakken blev beskyttet i fem uger, fik alle caries. I den anden side, hvor plakken blev fjernet en gang om ugen, fik ingen caries.

Det kan være lidt svært at forstå. Hvis man forestiller sig en rosin der har sat sig fast mellem to tænder. Det forekommer at være en sikker cariesfremkaldende metode med både sukker og bakterier. Hvis rosinen fjernes en gang om ugen og overfladen rengøres, vil der ikke opstå caries, også selvom nøjagtig den samme rosin sættes fast mellem de samme tænder uge efter uge. Eller alle tænder er cariøse, undtagen en, som får plakken fjernet en gang om ugen. Tanden, som får plakken fjernet en gang om ugen, er cariesfri, selvom den konstant udsættes for cariesbakterier, og helt uafhængigt af fluor og sukker. Selv hvis de mest cariesfremkaldende bakterier til stadighed tilføres en overflade, men fjernes en gang om ugen, vil det ikke medføre caries, uanset hvor lidt eller meget sukker og fluorid. Nulstilling af plakken en gang om ugen vil holde en sund overflade cariesfri.

På den ene side kan caries ikke fremkaldes hvis plakken fjernes en gang om ugen uanset hvor meget sukker og hvor lidt fluorid. På den anden side kan caries ikke forhindres hvis plakken får lov til at sidde beskyttet i fem uger uanset hvor meget fluorid og hvor lidt sukker.

Resultaterne viser med al ønskelig tydelighed, at det ikke er plakken der er årsagen til caries, men det faktum at den ikke bliver fornyet regelmæssigt. Fluor og sukker kan påvirke progressionshastigheden i den side hvor plakken var uforstyrret i fem uger, men har ingen betydning for cariesfriheden i den side hvor plakken blev nulstillet hver uge.

Ved at lade metalbåndet beskytte tandoverfladen mod plakfjernelse i fem uger, viste forskerne at alle har cariesfremkaldende bakterier i mundhulen, og at alle kan få caries. Teoretisk er det muligt, at der findes mennesker som ikke ville få caries under tilsvarende forhold. Men man må gå ud fra at de er uhyre sjældne. Ved at lade metalbåndet beskytte tandoverfladen mod plakfjernelse i fem uger, dog undtaget en gang om ugen, hvor båndet og plakken blev fjernet, viste forskerne at fjernelse af plak en gang om ugen forhindrede caries. Teoretisk er det muligt at nogle mennesker ville få caries under tilsvarende forhold. Men man må gå ud fra at de er uhyre sjældne.

Det geniale i forsøget bestod i at begge forsøg blev foretaget i den samme mund og i den samme periode. På den måde viste forskerne, at den eneste faktor af betydning, for opståen af caries, var tiden. Fluor, sukker, økologi og alt andet har ingen betydning overhovedet. I Keyes triade omtales tre faktorer der har betydning for at caries kan opstå. Der tales om værten (tand), om mikrofloraen (plakken), og substrat (kost og saliva). Nu siger det sig selv, at man ikke kan få huller i tænderne, hvis man ikke har nogen tænder. Desværre er det sådan at de fleste har tænder. Og de fleste har desværre også bakterier i munden, og er nødt til at spise. Så det er ikke i Keyes triade man skal lære noget af betydning om cariesætiologi og cariesforebyggelse. Fluor, sukker, økologi, uddannelse, social status, fødselsmetode, stjernekonstellationer og andet opspind kan have betydning for hvor hurtigt caries udvikles når RMPR er utilstrækkelig, men det eneste der har betydning for om man får huller i tænderne eller ej, er om der udføres tilstrækkelig RMPR. De overflader og hos de personer hvor der udføres tilstrækkelig RMPR, kan caries ikke opstå. Og hvis man vil undgå huller i tænderne er tilstrækkelig RMPR den eneste metode. Det kan godt være at ost og te forsinker caries, men det forebygger ikke huller i tænderne.

Konstateringen at ingen kan undgå caries, hvis plakken beskyttes i fem uger, og at ingen kan få caries, hvis plakken fjernes en gang om ugen, er en milepæl i cariesforskning og cariesforebyggelse. Forståelsen af denne helt fundamentale kendsgerning, burde for længe siden have gjort caries til en historisk sygdom. Alt andet er kvaksalveri.

På det svenske tandlægeblads hjemmeside summerer en blog fra en hjælpearbejdende tandlæge i Sydafrika det op: "En liten femårig grabb tittar stort på mig, när jag ger honom en tandborste och säger at han ska borsta två gångar om dagen. Han säger: “jag borstar bara på söndagar”. Han är ändå kariesfri". En lille femårig dreng med mere indsigt end hele tandlægeprofessionen.

Måling af mundhygiejne og forudsigelse af caries

Kvaksalverne hævder at der ikke er fundet nogen cariesforebyggende evidens alene ved tandbørstning og anvendelse af tandtråd.

Mindst tre betingelser gør i sagens natur måling af RMPR i forhold til caries svær. Først: afstanden i tid mellem sygdom og påviselige symptomer. For det andet: caries lokale natur med caries de mest utilgængelige steder. Og for det tredje: compliance, den kendsgerning at folk ikke begynder at børste deres tænder perfekt, blot fordi de får besked på at gøre det.

I tillæg til en raffineret forvirring udtænkt af kvaksalverne. Paradoksalt nok er det eneste reelle mål for mundhygiejne forekomst og fravær af caries og tandkødssygdomme.

Spørgsmålet vil stadig være: ønsker vi at finde, forudsige og kontrollere caries, eller ønsker vi at forebygge caries. For der er ingen tvivl om, at hvis vi kan forudsige caries kan vi også forebygge caries, hvilket gør forudsigelsen ubrugelig.

Caries er en sygdom der ofte tager lang tid før diagnosen kan stilles. Forholdende på det tidspunkt hvor diagnosen stilles kan afvige væsentligt fra perioden hvor sygdommen udvikledes. Især tænder i frembrud er sårbare. Årsag og virkning kan være adskilt af mange år. Den adfærd der forårsagede sygdommen kan have ændret sig flere gange før sygdommen kan påvises.

Der findes ingen pålidelig målemetode for forekomst af plak. Det har kvaksalverne udnyttet til fulde. På ethvert tidspunkt er det muligt at vurdere forekomsten af plak på de fleste overflader. Disse momentane observationer kan ikke anvendes til at forudsige caries. Cariessygdommen strækker sig over adskillige år. Perioder uden cariesaktivitet kan erstatte perioder med cariesprogression adskillige gange før kavitetsdannelse og før caries bliver påviselig. RMPR dominerer i perioder uden cariesaktivitet, medens cariesprogression skyldes mangelfuld RMPR.

Placeringen af plak i plakstagnationsområder, de mest utilgængelige områder, gør måling vanskelig. Endnu sværere er det at vide, hvor meget plak der var til stede for en måned siden, og hvor meget plak der vil være til stede i morgen. Hvis vi ikke ved, hvor, hvornår og hvor meget plak der er til stede, vil vi ikke være i stand til at udlede noget om caries. Mundhygiejne i form af tilstrækkelig RMPR kan forebygge caries og er den eneste måde at forebygge caries. Den kendsgerning at RMPR ikke kan måles ændrer ikke ved dette faktum. Vi kan ikke sige, hvor meget plak der er nødvendigt og hvor længe for at caries skal manifestere sig i en bestemt alder. Vi kan sige, at hvis caries er til stede har RMPR været mangelfuld på et tidspunkt. Vi ved at caries er mere sandsynlig i plakstagnationsområder, og vi ved at cariesaktivitet sandsynligvis vil være højere i visse grupper og på forskellige aldersstadier. Ved at koncentrere RMPR til disse højrisikoområder vil vi kunne opnå de bedste resultater.

Oral sundhed kan ikke måles ved at se på hyppighed og mængde af tandbørstning og tandtråd, det siger intet om hvor plakken fjernes regelmæssigt.

Når vi bruger plakafslørende midler til at vurdere mundhygiejnen giver det et godt indtryk af den aktuelle situation. Men det er ikke muligt at se plak i tandmellemrummene, og det er vanskeligt at vurdere plak på de bageste tænder. Og det er trods alt her det meste caries findes.

Farvestoffer til afsløring af plak på tænderne. Selv efter tre uger uden tandbørstning er der plakfri områder. Et område uden plak er et cariesfrit område. Med regelmæssig brug af tandbørste og tandtråd er det muligt helt at fjerne cariestruslen. Kun steder hvor plakken ikke fjernes regelmæssigt kan der opstå caries. I naturen er det den grove kost der fjerner plakken. Glatte tandoverflader er en evolutionær genistreg, der letter plakfjernelsen på de flader der udsættes for mindre slid. Hensigten med RMPR er at få fjernet plakken fra de tandoverflader, hvor almindelig tygning ikke fjerner plakken (plakstagnations-områderne). (Else Theilade).

Der vil ikke være færre carieslæsioner af mere fluorid og mindre sukker, og der vil ikke være flere carieslæsioner som følge af mindre fluorid og mere sukker. Risikopatienter vil ikke opleve flere eller færre carieslæsioner ved at ændre fluorid- og sukkermængder. Det eneste de kan forvente er en ændring i CPS. Fravær af caries kan kun opnås med RMPR. Hverken risikopatienter eller cariesfri har nogen fordel af fluor- og sukkerrådgivning i forbindelse med cariesforebyggelse. Hvad alle har brug for, er optimeret plakfjernelse. De eneste der har gavn af fluor- og sukkerrådgivning er dentalbranchen. På den måde kan de forvirre begreberne og sørge for beskæftigelse på patienternes bekostning. Ofrene er dem som endnu ikke har fundet ud af at de skal fjerne plakken regelmæssigt for at undgå caries. Ingen, udover tandlæger og tandpastaproducenter, profiterer på at bruge fluorid i carieskontrol. En tydelig udmelding om væsentligheden af RMPR fremfor plakbevarende carieskontrol-metoder, ville have langt større betydning for tandsundheden end alt andet der er foregået indenfor cariesforebyggelse og tandsundhedspleje indenfor de sidste 100 år.

Det kan siges på mange måder. Enten fjerner man regelmæssigt plakken fra sine tænder, eller også vil plakken langsomt fjerne ens tænder. Det gælder også selvom man kalder plakken for biofilm, og det gælder selvom man ikke spiser sukker og bruger masser af fluorid. Så går det bare lidt langsommere.

Når man står med en cariesfremkaldende plak, kan man selv vælge. Vil man lytte til kvaksalverne og bruge alle farverne i den carieskontrollerende forebyggende palet, eller vil man benytte RMPR? Vil man tage en kvalificeret motiverende samtale og noget probiotika kombineret med en diversificering af biofilmen, der medvirker til kropsligt velbefindende, og dermed opnå en nedsat cariesprogressionshastighed ved hjælp af en fluorsikkerhedssele? Eller vil man fjerne plakken og på den måde undgå caries? Forebyggelse kan dermed tilpasses tandlægens (ikke patientens) individuelle behov. Det er et spørgsmål om viden og kundskab overfor grådighed og udplyndring.

Selvom det nogle gange kan se sådan ud, er tandsættet ikke bygget op for at skabe gemmesteder for plak.

Når vi måler mængden af caries eller cariesudviklingen i forskellige aldersgrupper, så måler vi i realiteten effekten af både fluorid, sukker og RMPR. Når vi på den anden side tæller antallet af cariesfri overflader eller individer, måler vi udelukkende effekten af tilstrækkelig RMPR. Fluorid og sukker har ingen som helst indflydelse på cariesfri overflader eller individer. Cariesfri individer og overflader findes også i områder uden fluorid og med masser af sukker. Compliance er afgørende og her er løgnene om fluorid og sukker, udtænkt af kvaksalverne, destruktive.

Slid og erosion

Slid er en naturlig proces der skyldes normal brug af tandsættet. Slid forstærkes ved indtagelse af grov og slibende kost som er normal i naturen. Moderne kost er blød og vil kun medføre minimalt slid. Plak, syre, fluorid og sukker påvirker ikke og påvirkes ikke af slid (plak fjernes af slid).

Tandslid under naturlige forhold. Tandslid under naturlige forhold. Når tænder udsættes for grov kost over lang tid vil emaljen blive slidt. Når emaljen regelmæssigt udsættes for slid vil plakken aldrig kunne blive cariesfremkaldende, fordi den hele tiden skal starte forfra. Moderne kost slider kun meget lidt på tænderne. Med regelmæssig plakfjernelse er det muligt at bevare et sygdomsfrit tandsæt med kun få slidskader gennem hele livet. Glatte tandoverflader gør det lettere at undgå sygdom på de flader hvor det naturlige slid er begrænset (6).

Erosion er et mere moderne fænomen der normalt skyldes usædvanlige eller ekstreme vaner ofte forstærket i kombination med syre. Erosion er resultatet af en kombination af mekanisk og kemisk påvirkning af en plakfri overflade. Slid og erosion kan ikke finde sted på en overflade dækket af plak, fordi slid og erosion vil fjerne plak før tandens hårdtvæv påvirkes. Caries kan kun være aktiv på en overflade dækket af plak. I plak der ikke fjernes regelmæssigt dannes syre som resultat af bakterielt stofskifte. Emaljeoverfladen påvirkes men læsionen foregår hovedsageligt under overfladen som en subsurface lesion. Caries påvirkes af fluorid og sukker men kan kun finde sted når plak er til stede. Tilstrækkelig RMPR vil forebygge caries uanset mængderne af fluor og sukker. Når erosion er mindre udbredt på fladerne i tandmellemrum er årsagen mangel på mekanisk påvirkning på disse flader hos moderne mennesker. Kun når syre kombineres med mekanisk påvirkning vil erosion blive en reel trussel.

Erosion er resultatet af syrepåvirkning kombineret med mekanisk påvirkning. Når en tandoverflade udsættes for syrepåvirkning, opløses den selektivt, hvilket gør den mere porøs og mere udsat for mekanisk slid. Hvis den ikke udsættes for mekanisk påvirkning, vil det meste af det mistede mineral genudfældes og efterlade overfladen næsten uskadt. Tandslid der normalt tager år kan udvikles på få uger når det kombineres med syre. En tunge vædet i syre er et utrolig effektivt værktøj til at fjerne hård tandsubstans.

Naturligt slid. Tyk og slidstærk emalje på tyggefladerne, der jævnligt udsættes for kraftigt slid over længere tid (RMPR). Med slid fjernes plakken og caries. Fluor, sukker og økologi er helt uden betydning når plakken fjernes regelmæssigt. Tanden er fra naturens side indrettet til at blive slidt. Slid har siden tidernes morgen været naturens og evolutionens cariesforebyggelse.

Tandslid er det modsatte af aktiv caries. I naturen forårsages slid af store mængder af rå, grov og kaloriefattig kost til dækning af et stort energibehov. Regelmæssig indtagelse af grove fødeemner slider tænderne og fjerner plakken, især på tyggeflader. Hos dyr i naturen observeres tiltagende slid med alderen. Evolutionen har efterladt tyggefladerne på frembrydende tænder med en tyk og ujævn emalje. Tyk for at fungere som slidbane der ikke slides igennem for tidligt, og ujævn fordi der ikke er nogen grund til en glat overflade, når den alligevel bliver slidt væk. De overflader der ikke er involveret i tygning, de overflader der ikke er funktionelle tyggeflader, er glatte. En evolutionær genistreg der ikke gør det sværere for plak at kolonisere glatte tandoverflader, men som gør det meget lettere at fjerne plakken mekanisk end hvis overfladen havde været ujævn med dybe revner.

Illustration af det terapeutiske spektrum for mekanisk plakfjernelse. Overdreven tandbørstning kan medføre erosion af emaljeoverfladen. Fravær af mekanisk påvirkning medfører ophobning af bakterier, og resulterer i caries. I naturen er ingen overflade permanent plakfri. Ved at fjerne plakken med regelmæssige mellemrum, kan caries forebygges uden at tandens hårdtvæv tager skade.

En slidfacet er det modsatte af cariessymptomer. En slidfacet har en jævn, glat og slidstærk overflade med et lavt fluorindhold, fordi emaljen ikke har været opløst. En cariøs overflade er på den anden side kendetegnet ved at være mikroporøs med et højt fluorindhold som følge af gentagne de- og remineraliseringsepisoder. Og vigtigst er, at en cariøs overflade er dækket af plak der ikke fjernes regelmæssigt, medens slidfacetten jævnligt udsættes for slid der fjerner plakken.

Naturligt slid er også årsagen til at visdomstænder ikke er et problem i naturen. Fordi alle overflader udsættes for slid, også approksimalfladerne i tandmellemrummene, hvilket medfører en afkortning af tandbuen, og dermed mere plads til visdomstænder.

SLID CARIES
Ingen caries. CPS = 0 Aktiv caries. CPS > 0
Glat, spejlblank overflade Ru, ujævn overflade
Gennemskinnelig emalje Kridtagtig opak emalje
Lavt og faldende fluorindhold i emaljeoverfladen (5) Højt og stigende fluorindhold i emaljeoverfladen
Kompakt og slidstærk emalje Porøs og skadet emalje (demineraliseret)
Bakteriefri (tilstrækkelig RMPR) Bakterier på tandoverfladen (utilstrækkelig RMPR)
Overfladen slides aktivt og emalje mistes Overfladen fornyes som følge af kemiske reaktioner
Lille risiko for tandkødssygdomme Stor risiko for tandkødssygdomme
Mekanisk og fysisk påvirkning Kemisk og biologisk påvirkning
Tandfarve afhængig af underliggende dentin Tandfarve er kridtagtig, hvidlig eller misfarvet
Slid og caries er modsætninger, fordi slid fjerner årsagen til caries

Med regelmæssig brug af tandbørste og tandtråd er det muligt at fjerne plak og forhindre caries, uden at skade tandsubstansen.

Fødeemner der skaber sure forhold omkring tænderne er udbredte i moderne kost. Når mekanisk påvirkning kombineres med hård tandsubstans, svækket af selektiv syredemineralisering, fremmer det erosion. Erosion foregår på plakfri overflader. Selvom erosion ikke foregår på overflader med plak, er påstande om at specifikke bakterier skulle beskytte tandoverfladen mod erosion forvrøvlet sludder. Hvis plak skulle efterlades på tandoverflader udsat for erosion, ville det utvivlsomt resultere i caries på de fleste andre overflader. Problemet er at plak har forskellig tykkelse afhængig af hvor og hvor udsat fladen er. Plakstagnationsområder er overflader hvor plakfjernelse er svær eller umulig, for det meste på grund af morfologi. Let tilgængelige områder, udsat for hyppig mekanisk påvirkning, vil aldrig være dækket af andet end en tynd og uskadelig plak. Når plak fjernes med RMPR er meningen at fjerne så meget som muligt af plakken fra de svært tilgængelige områder. Ethvert forsøg på at fjerne plak fra utilgængelige områder, vil også fjerne plakken fra tilgængelige områder og reducere cariogeniciteten af den tilbageværende plak. Jo mere plak der kan fjernes regelmæssigt des mindre caries og tandkødssygdomme. Jo mere plak der ikke fjernes af hensyn til erosion eller bevarelse af mikrobiomet, des mere caries og tandkødssygdom. Balancen og logikken hælder helt klart til fordel for RMPR. Der er ingen som helst fornuft i påstanden om at bakterier skulle beskytte tænderne eller at tændernes mikrobiom skulle beskyttes. Der er ingen fornuft i at hævde, at nogen form for kemi skal bruges eller undgås for at beskytte tænderne. Plakken skal fjernes regelmæssigt på en måde der skader omgivende hårde og bløde væv mindst muligt.

Hos nogle dyr med kraftigt tandslid ses det at tænderne enten vokser hele livet eller at nye tænder konstant udskifter gamle.

Når det drejer sig om selektiv demineralisering minder caries om erosion, men ved caries er overfladen dækket af plak, det gælder ikke ved erosion.

Tanden

Tandoverfladen er en fysisk/mekanisk enhed i kroppen. Tandoverfladens funktion er fysisk/mekanisk, ikke kemisk/biologisk. Først i moderne tid, med udviklingen af blød energirig kost er kemi og biologi blevet en faktor. I naturen har det aldrig nogensinde været meningen at kemi og biologi skulle være en faktor i forsvaret af tandoverfladen. Det er indlysende at fluorid, probiotika og al anden carieskontrol er humbug. På samme måde som kemi og biologi ikke har noget med tandens form og fysiologi at gøre, så har de heller ikke noget med cariesætiologi og -forebyggelse at gøre. Kemi og biologi som fluor, sukker, økologi og al anden kost kan påvirke CPS. Det har ingen betydning for forekomst eller fravær af cariessygdom.

Tænder er ikke udviklet for at fungere som kalkdepot eller som opbevaringsstation for økologiske bakterier. Selvom flotte hvide tænder virker attraktive, så er tænder heller ikke udviklet med henblik på at være kosmetiske udstillingsgenstande. Tænder er hårde og slidstærke. Når man i arkæologiske udgravninger finder rester af liv, er tænder et af de hyppigste fund. Evolutionen har favoriseret de hårdeste og mest slidstærke tænder med den mest kompakte og livløse struktur. I naturen har ophobning af bakterier, fluor eller sukker aldrig udgjort et problem. Tænderne er med regelmæssige mellemrum blevet slidt af store mængder af grov og energifattig kost, den kost der var tilgængelig. Det der begrænsede en tands liv, var ikke hvornår hullerne blev for store, men hvornår tænderne var slidt ned. Og årsagen var ikke at dyrene forsøgte at undgå sukker og søgte hen mod steder med meget fluorid i drikkevandet. Med en forskruet tankegang har kvaksalverne formået at vende virkeligheden til deres egen fordel. Plakfjernelse er nærmest blevet gjort til en sekundær faktor, medens fluor, sukker og økologi er blevet tildelt fremtrædende hovedroller.

Caries patogenese, aspekter af aktiv cariessygdom

Caries er en konsekvens af at vi behandler kroppen uhensigtsmæssigt. Det er indlysende at moderne kost vil medføre problemer sammenlignet med den kost vi oprindelig indtog i naturen. Naturlig kost medfører omfattende slid på tænderne og forebygger ophobning af plak. Og tænder er specielt følsomme for ophobning af bakterier, fordi tænder ikke har en naturlig metode til at udskifte overfladelag, som hud og slimhinder, hvor overfladen konstant udskiftes. Fluorid og sukker forvirrer kun dette forhold. Det er indlysende at de aldrig har kunnet påvirke om caries er til stede eller ej.

Vi kan kalde sygdommen mangel på plakfjernelse eller utilstrækkelig RMPR. Det første symptom på sygdommen er ophobning af bakteriel plak på tandoverflader over længere tidsperioder. Hvis bakteriel plak efterlades på tandoverflader over længere tidsperioder ændres det relative antal af forskellige bakterier og plakken bliver cariesfremkaldende, hvilket betyder at syre produceres i anaerobe områder af plakken tæt på tandoverfladen. Syren opløser noget af overfladeemaljen men den primære opløsning finder sted under emaljeoverfladen (subsurface lesion). Fluorid hjælper med at remineralisere opløst emalje, hvilket øger emaljens fluorindhold, men vil aldrig kunne genoprette emaljen til dens oprindelige styrke. Så længe plakken ikke fjernes regelmæssigt vil cariesopløsningen fortsætte, porøsiteten øges og tanden svækkes, hvilket resulterer i kavitetsdannelse, udsætter tandnerven for sundhedsfare. Fluorid og andre faktorer kan sinke caries, men kun tilstrækkelig RMPR kan standse caries. Hvis tilstrækkelig RMPR ikke kan udføres, kan fyldningsterapi blive nødvendig. Sygdommen er utilstrækkelig RMPR. Det er årsagen og den eneste årsag til caries. Kun tilstrækkelig RMPR kan standse sygdommen og forhindre at den opstår. Alt andet er distraktion fra cariesforebyggelse. Mangelfuld RMPR er årsagen og cariesdemineralisering er virkningen. Det er sammenhængen mellem årsag og virkning.

Ingen plak er nogensinde blevet dokumenteret at være sikker mod caries. Det må antages at en meget tynd plak ikke forårsager caries, men ingen ved hvor tyk den må være eller hvordan man skulle vedligeholde et ensartet tyk plaklag over hele tandoverfladen. Den økologiske plakhypotese er svindel og humbug. Vi ønsker ikke at kontrollere plakken, vi ønsker at fjerne plakken regelmæssigt, fordi det er det der sker når dyr i naturen undgår caries ved at tygge på grov og rå kost, og fordi RMPR er den eneste metode til at undgå caries. Så snart plakken er fjernet, starter dannelsen af den nye plak med bakterier fra tunge, kinder og læber, der er fyldt med bakterier.

Den aktive cariesproces følger en særlig sekvens. Først opløses overfladelaget selektivt, hvilket resulterer i en white spot lesion. I mindre fremskredne stadier af white spot lesion vil læsionen ikke kunne ses, selvom den udtørres. Det eneste tegn på caries er en lidt mere porøs overflade med et øget fluorindhold, som et resultat af gentagne de- og remineraliseringsepisoder. Af nogle kvaksalvere er dette fejlagtigt blevet kaldt modning af emaljeoverfladen. Overfladen er mere permeabel for opløste molekyler og ioner, og når overfladen udsættes for mekanisk påvirkning vil overfladen eroderes på grund af højt porevolumen. Men caries er netop karakteriseret ved mangel på mekanisk påvirkning. Med progression vil dybere lag opløses, og en subsurface læsion vil opstå. I subsurface læsionen vil demineraliseringen være mere alvorlig end i overfladelaget hvilket svækker emaljens infrastruktur. Hydroxylapatiten opløses fra subsurface læsionen, og noget af den opløste hydroxylapatit vil reminerlisere i overfladelaget. Fluorapatit vil erstatte noget af det opløste hydroxylapatit. Med højere fluoridniveauer er resultatet langsommere CPS. Mange faktorer påvirker CPS af aktiv caries uden at kunne standse caries. Selvom fluorindholdet i fortrinsvis overfladelaget stiger, beskytter dette ikke tandens hårdtvæv mod cariesopløsning. Fluorindholdet i overfladelagene kan være 8.000 ppm. Men 80 % af overflademineralet vil stadigvæk være hydroxylapatit. Opløseligt hydroxylapatit vil altid være tæt på. At vedligeholde caries på et subklinisk niveau, kan ikke lade sig gøre med fluor men kun med RMPR. Fortsat tab af mineral vil resultere i kavitetsdannelse. Mineraltab svækker emaljen og gør den mindre modstandsdygtig overfor de mekaniske påvirkninger som tænder konstant udsættes for.

Utilstrækkelig RMPR i en periode resulterer i caries, men det modsatte, tilstrækkelig RMPR i en periode, vil ikke fjerne alle arene efter caries. Det er sværere at standse caries end at forebygge caries, da caries kan have skadet overfladen. Resterende ar kan kompromittere plakfjernelsen.

Hvis tilstrækkelig RMPR ikke er mulig kan operativ cariesterapi være nødvendig.

Der er ingen andre metoder end tilstrækkelig RMPR til at standse caries. Uanset hvor meget eller lidt caries, er det kun tilstrækkelig RMPR der kan standse caries.

I mundhulen foregår immunforsvaret ikke ved hjælp af hvide blodlegemer som inde i kroppen. Spyttet indeholder utallige stoffer der virker begrænsende på bakterier på tandoverflader. Men spyttet indeholder samtidig de stoffer der er en helt nødvendig forudsætning for at bakterierne i mundhulen og mave- tarmkanalen kan eksistere. Det har aldrig nogensinde været meningen at spyttet skulle forhindre caries, fordi caries ikke er en trussel i naturen, hvor grov kost slider tænderne og fjerner bakterierne regelmæssigt. Det ville jo også være århundredets vittighed, set i lyset af at kvaksalverne samtidig hævder, at bakterierne i mave- tarmkanalen skulle kunne have en gavnlig effekt på vores helbred. Det er også derfor der ikke opbygges immunitet mod caries. Og det er også derfor en vaccination mod caries ikke er realistisk.

Cariesdiagnostik

Konventionel tandlægevidenskab taler om fravær af carieserfaring. Det er vigtigt at skelne mellem en sund overflade uden caries, en overflade uden aktiv caries, standset caries, og en overflade hvor caries ikke er diagnosticeret eller ikke kan diagnosticeres, enten fordi caries er i et tidligt udiagnosticerbart stadie, på grund af langsom cariesudvikling eller mangelfuld diagnostik. Fravær af carieserfaring dækker således over den målbare mængde og omfatter også en del udiagnosticeret aktiv caries. Cariesfrihed dækker over den ikke målbare mængde af individer (eller flader) uden aktiv caries, og kan derfor omfatte standset caries. Der findes ikke noget mål for cariesfrihed, men man går ud fra, at der er en høj grad af sammenfald mellem fravær af carieserfaring og cariesfrihed.

Ud fra et billede af et cariesangreb kan det være svært at sige noget om individet er en 15-årig, 50-årig eller 90-årig. Det er også svært at udtale sig om patienten har levet i et fluorrigt område eller har spist meget sukker. Hvis personen er 15 år kunne det tyde på at personen har levet i et fluorfattigt område og spist masser af sukker. En ting kan vi dog sige med fuldstændig total sikkerhed. Der er ingen tvivl om at den regelmæssige plakfjernelse, i hvert fald i perioder, har været utilstrækkelig der hvor caries er til stede. Der hvor caries er fraværende har den regelmæssige mekaniske plakfjernelse været tilstrækkelig, og det er helt fuldstændig totalt uafhængigt af fluor, sukker og alt andet.

På samme måde er det muligt at måle fravær af plak på en flade (for eksempel i et plakstagnationsområde), men det er ikke muligt at måle om RMPR er tilstrækkelig. Tilstrækkelig RMPR er et teoretisk begreb, der angiver fravær af årsag til caries, og dermed fravær af aktiv caries. Med teoretisk menes ikke umulig, men blot urealistisk at måle. Det ville kræve at man hele tiden havde information om plakforekomster i alle plakstagnationsområder fra tandfrembrud, at kunne udtale sig om RMPR har været tilstrækkelig. Og det ville være nødvendigt at følge et individ gennem et helt liv for at kunne sige noget sikkert om cariesfrihed. Det er vigtigt at forstå, at selvom cariesfrihed og tilstrækkelig RMPR ikke kan måles, så er de reelle.

Sinke eller standse caries

Standsning af caries med tilstrækkelig RMPR er mulig på et hvilket som helst stadie, men tilstrækkelig RMPR vil blive sværere med tiltagende cariesudvikling. Med kavitetsdannelse kan tilstrækkelig RMPR blive så svær, at operativ cariesterapi kan være at foretrække. Hvis RMPR på den anden side er mulig, vil helingen følge bestemte retningslinjer. Tilstrækkelig RMPR er en helt grundlæggende forudsætning for at standse caries. Mekanisk påvirkning medfører slid på den af caries svækkede overflade. Derfor vil overfladen af standset caries være lavere og slides hurtigere end den omgivende sunde overflade. Sammenlignet med sund emalje, er standset caries kendetegnet ved en mere porøs emalje, der er mindre slidstærk. Selvom emaljen remineraliseres når caries standses, sker dette hovedsageligt i overfladelaget, og kun begrænset mineralisering kan forventes dybere i læsionen. Selv i overfladelag vil remineraliseringen aldrig opnå mineraliseringsniveauer for sund emalje. Fluoridniveauer i standset caries er højere end i sund emalje. Ingen af disse forandringer vil gøre tandens hårdtvæv i standset caries mindre udsat for ny caries. Kun så længe tilstrækkelig RMPR er mulig og udføres, vil caries forblive standset.

CPS varierer med angrebets styrke. Perioder uden progression kan forekomme og kan variere i længde. CPS varierer afhængig af blandt andet forskellige mængder af fluorid og sukker. Fluorid og sukker påvirker kun aktiv caries. En forudsætning for perioder uden progression er fravær af cariesfremkaldende plak (RMPR). Traditionel viden fortæller os at demineralisering finder sted når forgærbare kulhydrater indtages. Fordi forgæring af kulhydrater medfører højere syre-niveauer. Remineralisering formodes at finde sted i perioder uden sukkerindtag, perioder med mindre syre i plakken. Men spyt indeholder også kulhydrater, og vegetative patienter der mades gennem sonde, får også huller. Selvom pH i plak kan variere er det ikke sandsynligt at en netto remineralisering af emaljen finder sted, så længe der er cariesfremkaldende plak på overfladen. Remineralisering finder sted når plakken fjernes eller er meget tynd. Surheden i plak øges når sukker forgæres og bakterier der er følsomme for syre eller sukker kan dø, sugar killing, hvilket medfører at plakken bliver mere cariesfremkaldende og mindre følsom for sukker og sugar killing. Disse bakterier vil forsøge at kontrollere deres omgivelser ved at opretholde et lavt pH. Det er kun muligt hvis plakken har en hvis tykkelse. Hvis plakken er tyk nok vil caries opstå uafhængigt af alle andre faktorer. Hvis plakken er tynd og holdes tynd nok, vil der ikke være nogen demineralisering uafhængigt af alle andre faktorer. Spørgsmålet er om remineralisering vil kompensere for eller overgå demineralisering på noget tidspunkt i cariesprocessen. Vil en carieslæsion remineralisere i perioder når man ikke spiser sukker eller tilsætter fluorid? Eller vil demineraliseringshastigheden blot sænkes sammenlignet med remineraliseringshastigheden? Remineralisering finder utvivlsomt sted selv i perioder med masser af sukker, intet fluorid og tyk plak. Selv når caries er mest aktiv, remineraliserer noget af det opløste hydroksylapatit, hovedsageligt som fluorapatit. Den kendsgerning at caries kun opstår de steder hvor plakken er tyk nok, og at caries hos det enkelte individ, vil opstå hvor plakken er tykkest (fordi fluorid- og sukkerbelastning med stor sandsynlighed vil være den samme hos det enkelte individ) fører til spørgsmålet om bedste cariesforebyggelsesstrategier. Alle har overflader og steder med forskellige plakmængder, steder hvor plakken let kan fjernes og steder hvor det er svært at fjerne plakken. Hvis det er muligt at udvide de områder hvor plakken fjernes regelmæssigt, ved at fokusere RMPR på cariesmodtagelige områder, for på den måde at reducere områder med ophobning af plak, så vil det, selvom ikke al plak kan fjernes, reducere plaktykkelsen og gøre caries mindre sandsynlig. Selv i utilgængelige områder vil vi stadig opnå bedre resultater ved at komme så tæt på som muligt med RMPR, end ved carieskontrol. Også med tandreguleringsbånd der ikke er lavet med henblik på at beskytte plak mod fjernelse, er RMPR den bedste og eneste måde at forebygge caries. Carieskontrol kan kun forsinke caries. Hverken kemi, biologi eller økologi er nødvendig for at bekæmpe caries, kun mekaniske kræfter. Når tændernes natur tages i betragtning, med emalje uden levende celler, er det indlysende.

Det påstås at fluorid fremmer remineraliseringen af emalje. Men denne øgede remineralisering er sandsynligvis hovedsageligt begrænset til overfladelaget og hæmmer eller forhindrer en mere organiseret og omfattende remineralisering af subsurface læsionen. Indtil dette er bekræftet eller afkræftet, kan det være fornuftigt, at forbyde brug af fluorid til cariesforebyggelse eller -behandling.

Hvorfor carieskontrol-konceptet aldrig nogensinde må erstatte cariesforebyggelse

I en lærebog om cariologi (15) skriver kvalsalverne følgende om caries: Dental caries er overalt. Det er allestedsnærværende i alle populationer og er lige så gammel som menneskeheden. Et andet sted i samme lærebog findes et kapitel med overskriften: Hvorfor carieskontrol-konceptet burde erstatte cariesforebyggelse. De to udsagn er et udtryk for kvaksalvernes faktaresistente strategi. Caries kan ikke forebygges. Det bedste man kan håbe på er at kontrollere caries, med blandt andet fluorid. Derfor er det nødvendigt at skyde med spredehagl, for at ramme så bredt som muligt. Og de har ret. Så længe man fortsætter med at bruge fluorid, sukkerrådgivning, probiotika og anden kvaksalveri i cariesforebyggelsen, er det bedste man kan håbe på, at kontrollere caries. Caries fandtes allerede langt før de allerførste mennesker. Caries er årsagen til evolutionen af glatte tandflader. Men i naturen har caries altid været undtagelsen. Arter med hyppig og udbredt caries i tænderne ville ikke have haft en chance overfor den naturlige selektion. Og når caries optrådte, så var årsagen nøjagtig den samme som den er i dag, nemlig mangelfuld RMPR. Og nøjagtig ligesom for millioner år siden, så kan caries forbygges ved regelmæssigt mekanisk at fjerne plakken fra tandoverfladen. I naturen foregår det ved at tygge store mængder af grov kaloriefattig kost. Med moderne kost, er det nødvendigt at supplere med tandbørste og tandtråd. Hvad der i virkeligheden er uhyre simpel viden om årsagssammenhænge, gør kvaksalverne til et uendelig kompliceret og usammenhængende eventyr om hvordan man kan hive flest mulig penge ud af patienterne, og få det til at se ud som videnskabelig og forskningsbaseret praksis. Og hvordan tandvandalisme kan gøres til det eneste rigtige.

Diskussion

Årsagen til stigningen i caries under industrialiseringen er madens manglende evne til mekanisk at fjerne plakken og slide tænderne. Og årsagen til at flere i dag kan undgå caries er tandbørste og tandtråd, med andre ord RMPR. Det har intet som helst med fluor og sukker at gøre.

I stedet for at koncentrere sig om at hjælpe folk når det er for sent, skulle der lægges mere vægt på forebyggelse. Fluorid kan ikke forebygge men kun bremse udviklingen af caries. Det er behandling, ikke forebyggelse, når vi ved hvordan caries kan forebygges.

Nogle klinikker bruger flere ressourcer på finde og behandle caries fremfor at forebygge det.

At forstå forskellen mellem at få cariesprocessen til at udvikle sig langsommere eller som kvaksalverne siger, at kontrollere caries, og at forebygge caries, er nøglen til at løse alle problemer med cariesforebyggelse.

Det at der ikke sættes spørgsmålstegn ved de procedurer man benytter og de resultater man opnår, er det der gør en professionel til en kvaksalver, og det der gør en forsker til en forbryder. Inden for cariesforebyggelse er undladelsen af at skelne mellem forebyggelse af caries og nedsættelse af CPS den alvorligste trussel mod tandsundheden.

Der er ikke noget videnskabeligt grundlag for en påstand om at fluorid kan forebygge caries. Al videnskabelig og hypotetisk evidens peger på at fluorid kan nedsætte CPS, ikke standse eller forebygge caries.

Den mest effektive behandling vil altid være forebyggelse. Og caries kan kun forebygges med RMPR. Dyr undgår caries ved at tygge grov kost. Mennesker kan undgå caries med tandbørste og tandtråd. Faktisk er tandbørste og tandtråd den eneste måde med hvilken mennesker kan undgå caries, og tandbørste og tandtråd er alt hvad der er brug for, for at undgå caries. Kun ved at forvirre nedsættelse af CPS med cariesforebyggelse kan kvaksalverne sikre en jævn strøm af patienter til tandlægeborene. Selv når caries er til stede kan fluorid højst sinke caries. Kun tilstrækkelig RMPR kan standse caries.

Hvis man ønsker at en person eller gruppe af personer skal udføre tilstrækkelig RMPR for derved at undgå caries, vil sandsynligheden for succes være langt større, hvis man undgår forvirring og præsenterer et klart budskab. Hvis man på den anden side er grådig eller dum, vil man benytte fluorid og andre forvirrende alternative metoder, og påstå at de er sikkerhedsseler. Og sandsynligheden for at opnå cariesfrihed med forvirring er lille.

Dette er de uforanderlige og evige kendsgerninger om fluorid og cariesforebyggelse og de underbygger og underbygges af al den forskning der foretages.

Kvaksalvernes forvirring er et mareridt for en del patienter.

Caries kan forebygges med RMPR og uden fluorid. Faktisk kan caries kun forebygges uden fluorid, fordi kun uden fluorid kan man være sikker på at budskabet om RMPR forstås klart. Fluorid har ingen plads i cariesforebyggelse.

Ved at bruge fluorid kan man udskyde effekten af caries, men man må stadig benytte RMPR hvis man vil forebygge caries.

Det vigtige er ikke at tandbørstning, tandtråd eller tygning af grov kost udføres, men at plakken rent faktisk fjernes. Det kræver færdigheder.

Brug af fluortandpasta får ikke plakken til at forsvinde og afholdenhed fra sukker får heller ikke plak til at forsvinde. Børstning i to minutter i stedet for et minut får ikke plakken til at forsvinde, og det gør børstning to gange dagligt fremfor en gang heller ikke. Alle disse bestræbelser kan påvirke men ikke fjerne plakken. Hellere en grundig gang om dagen eller hver anden dag end flere sjuskede gange. Plak kan fjernes fra en overflade når den udsættes for mekanisk påvirkning fra tandbørste, tandtråd eller grov kost. Når plakken fjernes, fjernes årsagen til caries hvilket standser og forebygger caries. Plak gendannes hurtigt, men når den fjernes regelmæssigt vil det forebygge caries. Der er kun en metode til at undgå caries, tilstrækkelig RMPR. Mere fluor og mindre sukker kan ikke forebygge caries. Tværtimod.

RMPR fjerner ikke de gode bakterier. En påstand om at fluorid skulle gavne eller gøre mikrobiomet sundere er uhyrlig.

En person kan ikke tvinges til at handle fornuftigt. Hvis forholdene er rigtige vil personen være langt mere tilbøjelig til at handle fornuftigt. Det er fornuftigt at standse og forebygge caries med RMPR fremfor at forsøge at bremse caries med fluorid og andre carieskontrollerende foranstaltninger.

Hvad bør man forvente af anstændig professionel rådgivning? Kan man forvente cariesfrihed, eller må man affinde sig med at forsinke (kontrollere) caries? Hvad er konsekvenserne? Vi ved, at nogle mennesker er cariesfrie og vil forblive cariesfrie hele livet. Og vi ved, at selv mennesker med caries, har cariesfri overflader. Og vi ved også at cariesfrihed kun kan skyldes tilstrækkelig RMPR, og at mangelfuld RMPR er en forudsætning for caries.

Hvis resultatet er cariesfrihed, er der ingen problemer. Fravær af caries er resultatet af tilstrækkelig RMPR hos en person eller på en flade og har intet med fluorid eller sukker at gøre. Hvis resultatet på den anden side er en patient med caries, er vi nødt til at stille os selv nogle spørgsmål om hvordan patienten er blevet vejledt. Hvis rådgivning om fluor og sukker har resulteret i caries, så er det på grund af mangelfuld RMPR, ikke på grund af for meget sukker eller for lidt fluorid. Der er ingen tvivl om at denne patient ville have været bedre tjent med mere RMPR og mindre forvirring med sukker og fluorid. Når en patient der er blevet informeret om RMPR får caries, ved vi også at det skyldes mangelfuld RMPR, Og det der er behov for er ikke forvirring med sukker og fluor, men forbedring af RMPR. Det eneste vi kan være helt sikre på er at alt hvad der tager fra RMPR er skadeligt for tandsundheden.

Ingen tvivl om at man skal spise sundt, men det har intet med tandsundhed at gøre. Fluorid er kvaksalveri i tandsundheden. Der er ikke behov for at tilsætte fluors kemi i tandsundhed eller for at vedligeholde et sundt mikrobiom. Med fluorid og sukker tilføjer kvaksalverne ikke noget til tandsundheden, tværtimod skader de tandsundheden ved at tage væk fra RMPR. Intet andet end RMPR er nogensinde blevet bevist at have egenskaben at kunne standse og forebygge caries. At påstå at noget andet end RMPR skulle have denne egenskab uden beviser, er kvaksalveri.

Dette er i overensstemmelse med alle de observationer der er blevet gjort.

Sæt altid spørgsmålstegn ved dine ideer og din overbevisning. Hvis de ikke kan stå for kritik og latterliggørelse, er de ikke det værd. I can give you the facts I cannot give you the brains.

Hvis man ikke har caries, hvad ville man så gøre for at undgå at få det? Man ved at fluorid ikke hjælper en, hvis man ikke har caries. Man kan kalde RMPR for et vigtigt led i carieskontrol. Dette vil bare forvirre den kendsgerning at kun RMPR kan forebygge caries. Alle andre elementer i carieskontrol forsinker kun cariesudviklingen og forvirrer den kendsgerning at kun RMPR kan forhindre caries.

Når en person ikke har caries, er det indlysende at årsagen er tilstrækkelig RMPR. Med tilstrækkelig RMPR er der ikke behov for at regulere fluorid eller sukker. Når en person derimod har caries, er årsagen indlysende nok ikke fluoridmangel eller sukkeroverflod, men utilstrækkelig RMPR. Det en person med caries har brug for er tilstrækkelig RMPR. Når RMPR er tilstrækkelig, vil der ikke være aktiv caries. Med fluorid og sukker kan man kun forsinke caries, aldrig standse eller forebygge det. Når andelen af cariesfrie individer kan øges fra mindre end 7 % til mere end 55 % på mindre end 15 år uden at ændre fluorid eller sukker, viser det uigendriveligt at caries kan forebygges, og at det kun kan gøres med RMPR.

I 1980’erne kunne kvaksalverne hævde, at mindre end 10 % af de unge vidste, hvordan man undgår caries med RMPR. I dag kan de hævde at mere end 40 30 % ikke ved hvordan man forebygger caries med RMPR. Derfor, hævder de, er fluorid og carieskontrol et nødvendigt supplement. Problemet med dette argument er, at hvis vi fjerner alle kvaksalverne og erstatter dem med RMPR, vil vi gøre 90 % af alle tandlæger overflødige indenfor få årtier. Det er alt sammen et spørgsmål om statistik.

Caries kan forebygges. Problemet er at tandlæger med deres multifaktorialisering og carieskontrolsludder skaber tvivl om cariesforebyggelse. I stedet for at anerkende det faktum, at caries kan forebygges med RMPR, bruger de enhver lejlighed til at sætte spørgsmålstegn ved og miskreditere RMPR ved at hævde, at plak ikke kan eller bør fjernes helt. Ingen vil frivilligt spilde tid på at kontrollere caries, når de ved hvordan man kan forebygge caries. Cariesforebyggelse med fluorid er en forbrydelse mod tandsundheden. I åbenlys tilsidesættelse af de faktiske omstændigheder, påfører de deres skadelige løgne på de svageste dele af befolkningen. Man har ikke brug for nogen avanceret uddannelse om forholdet mellem fluorid, sukker og andet nonsens. Alt hvad man nogensinde har brug for at vide for at forebygge caries er, hvordan man udfører tilstrækkelig RMPR.

Regelmæssig professionel plakfjernelse kan forebygge caries. Kvaksalverne hævder, at caries ikke kan forebygges men kun kontrolleres. Patienterne kan således ikke udføre professionel plakfjernelse i den daglige mundhygiejne, ifølge kvaksalverne. Kvaksalverne undlader at forklare overbevisende hvorfor og hvordan professionel plakfjernelse adskiller sig fra en hvilken som helst plakfjernelse foretaget dagligt eller ugentligt. Besidder fagfolk magiske færdigheder inden for plakfjernelse som lægfolk kun kan drømme om?

Hvis kvaksalvernes uhyrlige løgne er korrekte, så er fluorid et vidundermiddel. Hvis caries kan forebygges, så skal kvaksalverne bag tremmer hvor de hører til. I årtier har de forårsaget smerte og skadet tandsundheden med deres løgne om fluorid, carieskontrol og økologisk plakhypotese. De, der har beskrevet fluorid som et vidundermiddel er skyldige. Og det eneste vidunder er, at deres fupnummer ikke er blevet afsløret og at de ikke er blevet gjort ansvarlige for længe siden.

Man kan ikke tvinge folk til at handle fornuftigt. Hvad der kan gøres, er at forhindre spredning af skadelige løgne for offentlige midler.

Mange af de foranstaltninger som kvaksalverne kalder forebyggelse, har intet med forebyggelse at gøre, men er cariesbehandling. Ønsker vi at behandle caries som forebyggelse, eller ønsker vi at forebygge caries?

Hvis vi tager den enorme mængde af viden, vi har, og dertil lægger hjerne og intelligens, som har manglet gennem årtier, vil vi nå frem til at RMPR forebygger caries.

Svenskerne har formået at gøre tandbørsten til en fluortandpasta-fordelings-metode, medens danskerne trods alt først og fremmest ser på tandbørstning som plakfjernelse.

Når cariesforebyggelse mislykkes og det kommer til udtryk i en eller flere carieslæsioner, ved vi, at det ikke skyldes fluorid eller sukker. Caries vil ikke opstå hvor der er overflod af sukker eller på grund af sukkeroverflod, og det vil heller ikke forekomme hvor der er lave fluoridniveauer eller på grund af fluoridmangel. Caries vil kun forekomme hvor RMPR har været mangelfuld. Utilstrækkelig RMPR og dermed svigt i cariesforebyggelse kan have to årsager. Enten er tandlægens motivation og instruktion mangelfuld, eller også er patienten ude af stand til at udføre RMPR og har brug for hjælp. Enhver instruktion der forvirrer patienten med fluorid eller sukker er mangelfuld.

Ofre for forvirringen vil måske finde det vigtigt at vide, at de i mange tilfælde kunne have undgået smerte og lidelse.

Hvis en patient har caries, ville fluorid- og sukkerkontrol selvfølgelig have kunnet udskyde men aldrig standset sygdommen. Kun RMPR kan forebygge og standse caries, uanset hvor meget eller hvor lidt caries.

Ifølge kvaksalverne kan caries ikke forebygges men kun kontrolleres, hvilket betyder at plak ikke kan fjernes eller at patienterne ikke kan fjerne plak. Derfor er supplerende metoder nødvendige.

Ikke alene kan caries forebygges og et stadigt stigende antal mennesker vil aldrig opleve caries, på grund af og kun på grund af RMPR.

Fluorid, kontrolvrøvl, sukkerkontrol og multifaktorialisering er de mest kraftfulde instrumenter til at sabotere compliance. De skader og smerter påført af kvaksalverne gennem årtier er utænkelige (trodser alt).

I stedet for tilskyndelse til at forbedre RMPR, leverer kvaksalverne det modsatte, ved at fortælle patienterne, at caries ikke kan forebygges og at fluorid og probiotika er nødvendige.

Hvem vil spilde tid på at børste tre gange bedre, hvis alle problemer kan løses ved at tilsætte lidt magisk fluorid?

Fluorid går ikke op. Enhver professionel der gennemgår fluorid uden at gennemskue de indlysende mangler og modsigelser, har ikke hjerne. De leger med folks helbred uden at forstå den sygdom de bekæmper.

Hvis man ikke brugte fluor, så skulle man børste tre gange så grundigt som på nuværende tidspunkt.

Årsagen til caries ændrer sig ikke på grund af fluorid eller sukker, og cariesforebyggelse forandres heller ikke nogensinde fra den simple kendsgerning at fjerne årsagen. Selvom fluorid og sukker kan påvirke caries, kan de ikke fjerne årsagen til caries og de kan derfor ikke forebygge caries.

Hvor mange tunger har man brug for, for at hævde at fluor kan forebygge caries, vel vidende at kun plak forårsager caries?

Når man etablerer en undersøgelse der omfatter faktorer som fluorid og plakfjernelse, kan man selvfølgelig ikke benytte de samme målestandarder for anvendelsen af fluortandpasta som for compliance i plakfjernelse. Når og hvor caries er til stede, er det fordi RMPR er eller har været utilstrækkelig, ikke på grund af fluoridmangel. Når og hvor caries er fraværende er det kun fordi RMPR har været tilstrækkelig, og har intet som helst med fluorid eller sukker at gøre. Fluorid og sukker vil kun påvirke CPS når og hvor RMPR er utilstrækkelig. Hvis man ikke ved hvor, hvornår og hvor meget plak der er til stede, vil studiet være utroværdigt. RMPR kan ikke tilsættes til drikkevandet. Sandsynligvis vil man kunne købe creme tilsat compliance i plakfjernelse engang i fremtiden, men indtil da er vi nødt til at bruge hjernen og RMPR.

Hypotesen der skal testes er om fjernelse af plak en gang om ugen kan forebygge caries. Vi må også teste om plak kan fjernes en gang om ugen. Og vi må teste om nogen anden variabel kan påvirke om caries er til stede eller ej. Hvis plak ikke er til stede, kan store mængder af sukker eller fravær af fluorid så fremkalde caries? Hvis plak er til stede og ikke fjernes regelmæssigt, kan fravær af sukker eller tilsætning af store mængder fluorid så forebygge eller blot forsinke caries?

Det er nemt at blive forvirret når man læser alt det sludder kvaksalverne har bidraget til cariesforebyggelse. Carieskontrol omfatter alle farver i den cariesforebyggende palet (multifaktorialisering). Så intet kan gå galt. Og ja, caries udvikles langsommere og antallet af cariesfri individer stiger (men ikke på grund af multifaktorialiseringen). Og hvis det går galt, kan man altid tilføje nye farver. Men kun en af farverne (RMPR) kan forebygge caries, alle andre farver forsinker kun caries og forvirrer. Kvaksalverne kan på den måde svigagtigt hævde at det virker, hvor de i virkeligheden spænder ben for tandsundheden.

Når man skyder med spredehagl kan man ikke undgå at ramme noget.

Begrebet tandsundhed findes ikke i kvaksalvernes verden. Alle er syge. Kvaksalverne står overfor en befolkning af patienter. Hvis et individ eller en overflade af en eller anden grund er cariesfri, så er det en midlertidig tilstand der skyldes en kombination af carieskontrollerende foranstaltninger. Det er det der får kvaksalvernes verden til at dreje rundt, og det giver kassen, men ikke for patienterne.

Ingen plak må lades urørt i mere end en uge.

Det interessante spørgsmål er ikke hvilke bakterier der er til stede eller deres relative fordeling, men hvor længe de ikke er blevet forstyrret.

Jeg ønsker ikke at være der når cariespatienterne finder ud af at det anbefalede fluorid aldrig ville have hjulpet dem til at undgå caries, men kun til at tilsløre den kendsgerning at kun RMPR kunne have hjulpet dem.

Der er intet behov for carieskontrol når caries kan forebygges og kun kan forebygges og standses med RMPR. Ethvert forsøg på carieskontrol med fluorid og sukker skader tandsundheden fordi den vildleder patienterne.

Man har altid valget mellem at forbedre RMPR eller benytte carieskontrol. Man kan ikke bruge begge. Det er ikke et spørgsmål om at kombinere begge. Fordi carieskontrol-foranstaltninger vil svække RMPR.

Tandlægerne saver den gren over de selv sidder på. Desværre foregår det med savtakkerne vendt væk fra træet. Desværre har tandlægerne ikke nogen finansiel interesse i at caries forsvinder. Derfor arbejder de på at caries udvikler sig langsommere fremfor at det skal udryddes. Hvis målet er tandsundhed og fravær af caries er der ingen tvivl om at alle ressourcer skal sættes ind på at forbedre RMPR. Hvis målet derimod er at skabe udkomme for en bande kvaksalvere, er der ingen tvivl om at vi skal bruge alle "farver" i den cariesforebyggende palet. Med det vi gør viser vi vejen, og det er det patienterne retter sig efter. Så længe der er (cariesfremkaldende) plak på tandoverfladen, er det tandplejesystemets hovedopgave at sørge for at det fjernes regelmæssigt, fortrinsvis ved at forbedre mundhygiejnevanerne hos alle. Alle cariesforebyggende indsatser skal rettes mod RMPR. Til tider kan professionel hjælp være nødvendig. Alle andre metoder kan ikke standse caries, men kun påvirke CPS.

Når en som lever i et lavfluor-område og spiser masser af sukker får caries, vil det være på overflader med utilstrækkelig RMPR. Der hvor RMPR er tilstrækkelig, opstår der ikke caries. Fluorid og sukker kan kun påvirke CPS i områder med utilstrækkelig RMPR. Det gælder både for hver enkelt overflade samt for hele befolkningen.

Når folk der spiser masser af sukker får flere huller i tænderne, er det ikke fordi de spiser mere sukker, men fordi deres RMPR er utilstrækkelig (1). Nogle af årsagerne til højere sukkerindtag og utilstrækkelig RMPR kan være sammenfaldende, men sukker kan ikke forårsage caries, hvis RMPR er tilstrækkelig, og årsagen til caries er utilstrækkelig RMPR og intet andet.

Det er ikke altid muligt at angribe årsagen direkte. I sådanne situationer kan det være nødvendigt at påvirke sygdommen og sygdomsudviklingen med andre midler og metoder. Når det drejer sig om caries, så kender vi sygdommens årsag. Vi ved at caries kun kan opstå de steder på tanden hvor plakken ikke fjernes regelmæssigt, og det er helt uafhængigt af alle andre faktorer. Vi ved også, at stadig flere forebygger caries med tandbørste og tandtråd, og vi ved, at caries ikke har været et problem i naturen i mange millioner år, fordi grov kost medfører regelmæssigt slid på tænderne.

Den allerstørste trussel mod tandsundheden er tandlægeprofessionens multifaktorialisering af cariessygdommen.

Den skade de har påført befolkningen kan ikke gøres op. Hverken hvad angår huller, lidelser eller tandkødssygdomme. Selvom caries kan standses, kan det efterlade ar.

Selv hvis vi tog daglige bade i fluorid og slet ikke spiste usundt sukker overhovedet, ville vi kun være cariesfri hvis plakken blev fjernet regelmæssigt. Når plakken fjernes regelmæssigt, vil man være cariesfri, helt uafhængigt af alle faktorer. Spørgsmålet er hvordan vi bedst og hurtigst opnår fravær af caries. Kan vi opnå cariesfrihed ved at skyde med spredehagl med metoder, der kan sinke caries, uden at standse det? Eller vil vi opnå cariesfrihed ved regelmæssigt at fjerne årsagen? Både for den enkelte overflade, for alle individer og for hele befolkningen er der ingen tvivl om at skydning med spredehagl har medført umådelig skade og lidelse for alle der har lyttet til kvaksalvernes anbefalinger. Kun de som, på trods af kvaksalvernes anbefalinger, har formået at holde deres tænder rene, har været cariesfrie. Når et individ er cariesfrit, kan det ikke være på grund af fluorid eller sukker, fordi de kun kan påvirke CPS. Cariesfrihed kan kun opnås ved hjælp RMPR.

Det teoretiske grundlag for forskningen er ikke i orden, når de ikke tager hensyn til fravær og forekomst af caries og årsag og virkning.

Hvis der ikke er nogen cariesfremkaldende plak på nogen tandoverflader, så kan alle gøre som de vil, da der ikke er nogen caries. Der er ikke noget grundlag for at bruge fluorid i cariesforebyggelse. Det kan kun opfattes som forhalingstaktik for RMPR. Hvis du kommer med fluorid medens der stadig er plak på tænderne så skader du patienterne, både på kort sigt, fordi fluorid ikke kan standse caries, og på lang sigt, fordi det patienterne har brug for er hjælp til at forbedre mundhygiejnen så de kan undgå caries, fremfor kvaksalveri som aldrig vil kunne standse caries. RMPR er den eneste metode til at forhindre caries, uanset hvor lidt caries der er tale om.

Det er vigtigt at skelne mellem virkningen af hver enkelt faktor. Fravær af caries kan kun skyldes RMPR, medens mindre caries (langsommere caries) kan have et utal af årsager. Plak (ophobning af bakterier der ikke fjernes regelmæssigt) er det tidligste symptom på caries.

Adspurgt hvordan det kan være at folk ikke kan finde ud af at børste deres tænder ordentligt, burde spørgsmålet snarere være, hvordan det kan være at så mange alligevel kan børste godt nok til at undgå caries, på trods af den voldsomme og vedvarende vildledning, der finder sted. Kun RMPR kan sikre cariesfrihed. Men patienter bombarderes til stadighed med fluor- og sukkerkampagner og får ovenikøbet at vide at bakterier kan hjælpe mod caries. Og når det går galt og vi får huller i tænderne, ved vi også at det ikke skyldes mangel på fluor eller for meget sukker. Hullerne opstår der hvor plakken har haft tid til at lave caries, og årsagen er at RMPR af en eller anden grund har været utilstrækkelig i en periode. Hvorfor opstår caries lige præcis hvor det gør og ikke en millimeter væk?

Når det gælder cariesforebyggelse indtager RMPR en særlig position sammenlignet med alle andre metoder. Hvordan man forhindrer sygdom på en overflade der ikke afstødes eller ændres fordi den er død og samtidig den hårdeste overflade i kroppen (intet liv).

Forekomst af plak er en absolut forudsætning for aktiv caries. RMPR fjerner denne forudsætning og standser derfor caries. RMPR er den eneste metode som kan standse og forebygge caries. Alle andre metoder kan ikke standse caries, men kun påvirke CPS.

Børst en gang om dagen på grund af tandkødet.

I de dybeste dele af snævre fissurer kan bakteriel aktivitet og stofskifte være så lav at caries ikke udgør nogen risiko. Derfor er det muligt at standse caries ved at forsegle bakterierne under en tæt lakering. Caries er ikke smitsom i normal forstand.

Det bliver kun et problem, hvis nogen kunne få den tanke, at carieskontrol kan erstatte cariesforebyggelse, eller at carieskontrol skulle kunne sættes i stedet for nogen del af cariesforebyggelse. Caries kan kun forebygges med tilstrækkelig RMPR. Tilstrækkelig RMPR er alt, hvad der nogensinde vil være nødvendigt for at forhindre caries, og tilstrækkelig RMPR kan forhindre caries med eller uden nogen carieskontrollerende metoder. Hvis nogen kunne få den opfattelse, at dette ikke er tilfældet, at cariesforebyggelse eller dele deraf til en vis grad kunne erstattes med carieskontrol, så er dette skadeligt for tandsundheden. Kun overflader, tænder, enkeltpersoner og befolkninger der udsættes for tilstrækkelig RMPR vil nogensinde blive caries-fri. Carieskontrol kan kun forvirre dette faktum, og vil tjene som en undskyldning for at gå på kompromis med cariesforebyggelse.

Folk, der ønsker at undgå caries behøver ikke at vide, hvordan man får caries til at udvikle sig langsommere. Det faktum, at fluorid-kvaksalvere og deres nikkedukker får lov til at sprede deres løgne om caries-kontrol har resulteret i at folk går på kompromis med plakfjernelse. Folk, der ønsker at gamble med deres egen og andres sundhed. Ingen har nogensinde brug for at vide noget om caries-kontrol og hvordan CPS kan sænkes med fluor og andre midler. Fordi vi ved, hvordan man stopper og forebygger caries med RMPR. Og vi ved, at RMPR altid vil være den eneste måde at forhindre caries.

Fremtidens forskning. Hvordan fjerner man plak fra plakstagnationsområder mindst en gang om ugen har to sider. Den ene side er at finde og opfinde de bedst mulige hjælpemidler til at fjerne plakken fra plakstagnationsområder og cariesudsatte steder, uden at skade omgivende væv (tandtråd, tandbørster og el-tandbørster). Den anden side drejer sig om viden og vaner. Hvordan opnår vi bedst at folk udfører tilstrækkelig RMPR? Forskning i fluor og anden carieskontrol kan have interesse for affældige forskere. Men det har ikke nogen som helst interesse for fremtidig forskning i cariesforebyggelse.

Det udgør en åbenlys og grotesk fornærmelse mod sund fornuft når kvaksalverne hævder (fabler om), at caries ikke kan forebygges. At cariesforebyggelse uden fluor skulle være i strid med etisk tandpleje, at man skal børste tre gange bedre hvis man ikke bruger fluor, at bakterier hjælper mod huller i tænderne.

Det kræver noget af en videnskabelig kolbøtte at påstå at fluorid kan forebygge caries. Kvaksalvere der kaldes forskere fokuserer deres undersøgelser på carieskontrollerende faktorer der aldrig nogensinde vil kunne forebygge caries.

Nu er der jo ikke nogen der ligefrem har sagt at man ikke skulle børste tænderne.

Det er vigtigt hvad der bliver kommunikeret ud til dem der har tænderne, og som gerne vil beholde dem. For der er ingen andre end dem selv til at passe på dem. Enhver kan jo se hvor dumt det vil være at børste tre gange så meget, når det hele kan klares med et skvæt tandpasta.

Det er ikke fordi advarslerne har manglet. Selvfølgelig har alt hvad vi gør betydning for hvor hurtigt caries udvikles. Men det har ingen betydning for hvor mange huller vi får og om vi får huller i tænderne.

I lyset af en stadig større udbredelse af elektriske tandbørster og tandråd, kan det undre at kvaksalverne ikke har lavet mere relevante undersøgelser af sammenhængen mellem RMPR og cariesudviklingen.

Når far og mor står med deres grædende barn i liggende tandlægestolen og får nyheden om huller i tænderne, så går tankerne på om det kunne have været anderledes; gjorde vi noget forkert? Ville det have hjulpet hvis vi havde brugt mere fluor? Men vi bruger fluortandpasta. Fik den lille for meget sukker eller for lidt probiotika? Men vi synes at vi spiser nogenlunde sundt. Helt uafhængigt af fluor, sukker og alle andre carieskontrollerende metoder, er der kun en eneste metode som med 100 % sikkerhed kunne have garanteret cariesfrihed, og det er RMPR. Og årsagen til forældrenes og barnets ulykke er kvaksalvernes carieskontrol-forvirring. Den og de kvaksalver-tandlæger der ikke klart siger fra overfor carieskontrol, er årsagen til at caries ikke for længst er udryddet. Loven taler om forebyggende og behandlende tandpleje.

Kvaksalverne svigter, krænker og bryder loven ved at forvrænge forebyggelse hen imod kontrol. Havde forældrene haft de korrekte informationer om carieskontrol og cariesforebyggelse, så havde de i det mindste haft en chance for at hjælpe deres barn. Men kvaksalverne har svigtet og melet deres egen kage.

Kvaksalverne skal vise at det ikke er muligt at holde alle overflader rene eller at folk er for dumme til at gøre det. Jeg skal vise at en overflade, en tand eller et tandsæt der rengøres en gang om ugen er cariesfri, samt at folk, når de får fyldestgørende oplysninger om caries, cariesforebyggelse og RMPR, i udstrakt grad vil kunne holde caries stangen.

Der er tale om svigt af helt gigantiske dimensioner, når man ikke hele tiden sætter spørgsmålstegn ved mildest talt tvivlsomme påstande. Hvad skal en person der ønsker at undgå og forebygge caries med totalt irrelevante oplysninger om midler og metoder der i bedste fald kan forsinke udviklingen af cariessygdommen? Det der er galt er ikke patienternes evner til at børste tænder, men den vildledning de bliver udsat for af kvaksalverne.

Kender vi årsagen til caries? Ja! Findes der andre årsager til caries? Nej? Kan årsagen fjernes, så caries kan forebygges? Ja! Findes der andre metoder til at forebygge eller standse caries? Nej! Der findes ikke nogen andre metoder, der blot tilnærmelsesvis kan måle sig med RMPR. Er RMPR en sikker metode? RMPR kan ikke fjerne skader der allerede er opstået og RMPR kan ikke forhindre at dannelsesskader (medfødte misdannelser) opstår, kan ikke forhindre disse eller fjerne dem. I den udstrækning plakken kan fjernes regelmæssigt, forhindres caries. Er effekten af RMPR bevist? Kan RMPR måles?

Det har faktisk i mange millioner år været sådan, at når årsagen til en sygdom fjernes, så forsvinder sygdommen. Årsagen til cariessygdommen er de bløde bakteriebelægninger (plakken). Og regelmæssig fjernelse af plakken (RMPR) fjerner årsagen til sygdommen. Kvaksalverne har i deres carieskontrollerende undersøgelser ikke haft noget troværdigt mål for plakfjernelse, hvor og hvornår plakken bliver fjernet. Og i de undersøgelser der er blevet lavet, er det også helt entydigt blevet vist, at i den udstrækning plakken rent faktisk er blevet fjernet regelmæssigt, er caries forsvundet (Karlstad). Hvis man ønsker at standse, undgå og forebygge caries, så er der kun en vej, RMPR. Carieskontrol kan påvirke cariessygdomsprocessen, men ikke fjerne årsagen til sygdommen. Enhver anbefaling af fluor og andre carieskontrollerende midler, til cariesforebyggelse, er kvaksalveri.

Cariesforebyggelse er ene og alene afhængig af vores evne til at udføre RMPR. Og i alle situationer vil det altid være det mest formålstjenelige at tilstræbe den mest optimale RMPR fremfor nogen anden form for carieskontrol. Der findes sygdomme hvor vi ikke kender årsagen, eller hvor fjernelse af årsagen er urealistisk. Men når stadig flere unge danskere undgår caries, så er årsagen udelukkende, at vi er blevet bedre til at børste tænder og bruge tandtråd. Det har ikke det fjerneste at gøre med at vi bruger mere fluorid og spiser mindre sukker. Vi er ikke i mål. Og det kommer vi heller ikke så længe kvaksalverne får lov til at sprede deres fluor og kontrol-OCD ved at forvrænge virkeligheden. Det kan lade sig gøre at forebygge caries, men ikke før kvaksalverne er væk.

Der er tale om enorme formuer der er blevet brugt på tandsundhed. I forhold til det, er resultaterne mildest talt dårlige. Caries burde for længst have været en saga blot. Men på grund af fluor- og carieskontrolmafiaens hærgen er der stadigvæk langt til vi alle kan have sunde tænder. Brugen af fluor og carieskontrol hjælper ikke folk til at børste tænderne bedre. Det bruges blot som undskyldning for at børste dårligere.

En patient som ønsker at undgå eller forebygge caries har ingensomhelst interesse i at blive anbefalet fluor eller i at der forskes i fluor eller anden carieskontrol.

Al fluor skal ikke nødvendigvis fjernes, kun fra cariesforebyggelse. Sukker bliver ikke sundt, tværtimod vil sukker stadig være usundt. Det forårsager bare ikke huller i en ren tand. Det vi ønsker er at undgå og forebygge caries, og her er RMPR helt enerådende. Alle andre kontrolmetoder kan kun påvirke CPS (cariesudviklingshastigheden). Og CPS er uinteressant når caries kan og skal forebygges.

Det er ligesom med healing. Man ønsker ikke, og har ikke brug for healing, når man er rask. Når RMPR er tilstrækkelig, er man rask. Der er ingen caries (og tandkødssygdomme er også en saga blot). Der er ikke brug for fluor eller andre former for healing, der ikke har nogen som helst betydning for andre end syge personer. Kun de syge får noget ud af fluor og healing. Vi ønsker ikke at være syge. Derfor er målet at udføre tilstrækkelig RMPR, som er det eneste der nødvendigt for at opnå og opretholde tandsundhed. Syge, er det som kvaksalverne vil have at vi skal være, så de kan tjene mere på deres kvaksalve. Men med RMPR fjernes grundlaget for sygdom.

Problemet er at tvivlen ikke er blevet udfordret, at overtro ikke er blevet bekæmpet.

Men kan plakken fjernes alle steder? Hvad med plakken i plakstagnationsområder? Vil der ikke altid være steder der ikke kan nås? Al plak kan fjernes, også i plakstagnationsområder. Mange faktorer har betydning for plakfjernelse, som af mange forskellige årsager ikke altid kan foretages professionelt. Det vil ikke altid være hensigtsmæssigt og formålstjenligt at fjerne al plak i meget svært tilgængelige områder.

Stadig flere får stadig færre huller i tænderne. Caries opstår kun der hvor RMPR er eller har været utilstrækkelig (plakstagnationsområder). Ingen undersøgelser viser at der bruges mere fluorid eller spises mindre sukker end tidligere. Det kan ikke modbevises, at mundhygiejnen, i form af RMPR, er blevet bedre. RMPR kræver kun plakfjernelse en gang om ugen. Dette er ikke blevet målt i nogen af de hidtidige undersøgelser. Det kan vises, at når plakken fjernes en gang om ugen kan caries ikke opstå. Tænk hvis kvaksalverne i en undersøgelse kunne påvise cariesprogression i en tand, hvorom vi ved, at plakken er blevet fjernet en gang om ugen lige fra tandfrembrud. I virkeligheden skal der ikke mere til.

Der er sket væsentlige ændringer i cariesforekomsten. Ændringerne kan ikke forklares med fluorid, sukker eller nogen andre carieskontrollerende metoder. Den eneste metode, der ikke er undersøgt, er RMPR. Når en person, der spiser masser af sukker og ikke bruger fluorid, får caries, sker det kun på de flader, hvor RMPR er utilstrækkelig. Når en person der ikke rører sukker og bruger masser af fluorid får caries, sker det også kun på de flader, hvor RMPR er utilstrækkelig. Der er forskel på CPS, så caries udvikles langsommere og diagnosticeres senere. De steder hvor RMPR er tilstrækkelig, opstår der ikke caries, helt uafhængigt af sukker og fluorid. Så længe folk til stadighed bliver forvirret med fluor og sukker vil det være svært at opnå tilstrækkelig RMPR som er nødvendig for at forebygge caries. Kvaksalverne fremkommer hele tiden med påstande om hvor dårlige vi er til at børste tænderne.

At vi kun børster tænderne en gang om dagen i stedet for to gange, at vi ikke kan finde ud af at bruge tandtråd, og at der findes plak på fortænderne. Men ingen ved hvor gode vi er til en gang om ugen at fjerne nok plak fra plakstagnationsområderne til at undgå caries. Og det er i virkeligheden det eneste der er interessant. Vi ved ikke hvor gode vi er, og vi ved ikke om vi er blevet bedre til RMPR. Vi kan lave spørgeskemaundersøgelser om hvor ofte tænderne børstes og hvor lang tid der bruges på tandbørstning. Vi kan undersøge hvor mange tandbørster der bliver købt, men vi ved ikke hvad de bliver brugt til. På samme måde med tandtråd. Vi kan undersøge hvor meget der bliver købt, men vi ved ikke hvordan og til hvad det bliver brugt. Vi bliver nødt til at bruge vores viden om årsagssammenhænge.

Bakteriel succession. De færreste bakterier er i stand til at etablere sig på en tandoverflade, hvor plakken netop er blevet fjernet mekanisk. Men nogle få bakterier er eminente til at være først til at etablere sig på en tandoverflade. Og genetableringen starter med det samme. Så snart de første bakterier har etableret sig er betingelserne ændret, og andre forskellige bakterier fra omgivelserne kan støde til. Dette vil resultere i nye betingelser og give mulighed for at andre bakterier at slå sig ned. En ligevægt vil altid blive tilstræbt især blandt bakterierne, der ikke har interesse i konstante forandringer. Men ændringer vil kunne ske, når kosten ændres eller af mange andre grunde. Plak vil altid forsøge at udvide til det maksimalt mulige. Den endelige tykkelse af plak afhænger næsten udelukkende af mekaniske og fysiske forhold. I de dybeste dele af en tyk plak vil iltniveauet være meget lav.

Anaerob bakteriel metabolisme vil resultere i syreproduktion. Det vil tage mindst en uge for anaerobe betingelser at opstå efter plakfjernelse.

Hvis en person ønsker at undgå caries, er det vigtigt at børste tænderne så godt som muligt. Personen kan naturligvis vælge at supplere med at undgå sukker, fordi mindre sukker er sundt. Personen kan også vælge at tilføje fluorid. Personen kan også vælge at tilføje andre carieskontrollerende elementer, som for eksempel probiotika. Hvis personen er cariesfri og ikke får huller i tænderne, så er årsagen udelukkende tilstrækkelig RMPR. Men det er teori. I virkeligheden kan man ikke være sikker på, at der ikke er caries. I de allertidligste stadier af caries, kan det ikke detekteres. Hvis der er caries, så har carieskontrol betydning for hvor hurtigt det udvikler sig. RMPR vil stadig være den bedste metode til at kontrollere hvor hurtigt caries udvikler sig, og den eneste metode til at standse og forebygge caries.

Men når der er caries, så vil carieskontrol have en betydning, dog aldrig således at carieskontrol kan standse eller forebygge caries. Nogle cariesangreb vil dog ikke kunne detekteres, og i en snæver vending kan det blive til færre cariesangreb, hvor virkeligheden er langsommere cariesudvikling. Hvis personen derimod får konstateret huller i tænderne, så kan det selvfølgelig blandt andet skyldes at man har været gode til at diagnosticere tidlig caries. Men caries kan kun opstå de steder hvor RMPR har været utilstrækkelig. Hvis personen vil være helt sikker på at undgå caries, kan det kun ske ved tilstrækkelig RMPR. Hvis RMPR er tilstrækkelig, så er alle carieskontrollerende tilsætninger overflødige. Man kan frit tilvælge dem, men de har ingen som helst betydning for om man får caries eller ej, kun for hvor hurtigt caries udvikler sig når RMPR er utilstrækkelig.

Det eneste en person behøver at bekymre sig for, for at undgå caries, er tilstrækkelig RMPR. Alt andet er unødvendig tilsætning. Problemet med tilsætning er at det forvirrer og virker som en dårlig undskyldning for utilstrækkelig RMPR. Hvis næsetippen er ens grænse for overblik og udsyn, så kan det selvfølgelig være ligegyldigt om manglende cariesdiagnostik skyldes fravær af caries (cariesforebyggelse / RMPR) eller langsommere cariesudvikling (carieskontrol / fluor). Men når det drejer sig om befolkninger og når det er på lidt længere sigt, så er der ingen tvivl om at carieskontrollanterne er skadelige forbrydere.

Når caries er aktiv, mistes mineral fra tanden. I perioder med inaktiv caries vil der foregå remineralisering. Men remineraliseringen vil altid være ufuldstændig. Og hvis caries bliver aktiv igen, vil udgangspunktet være en dårligere mineraliseret tand. En tand i et mere avanceret cariesstadie. Kun med tilstrækkelig RMPR vil caries kunne standses og progression undgås.

Hvis du regner med en meget kort levetid eller hvis du aldrig træder ved siden af med carieskontrollen, så er man velkommen til at forsøge sig med carieskontrol. Hvis man på den anden side planlægger at leve lidt længere, eller man ikke ved hvor længe man kommer til at leve, så vil man være et fjols hvis man lytter til de carieskontrollerende kvaksalveres fup, svindel og bedrageri.

Folk må godt bruge fluor og spise mindre sukker, men det cariesforebyggende tandplejetilbud bør kun omfatte RMPR, da RMPR er det eneste der kan forebygge caries.

Hvad er det for en forskruet virkelighed man lever i, når man kan påstå, at caries ikke kan forebygges? I nogle situationer vil der være andre hensyn der vejer tungere end tandsundheden.

Der vil muligvis gå meget lang tid før det kan bevises, at RMPR er den eneste årsag til at unge danskere har en langt bedre tandsundhed end deres forgængere for 20 og 30 år siden. Det vil sikkert gå meget hurtigere at finde ud af at årsagen i hvert fald ikke er fluor eller sukker. Simpelthen fordi de ændringer der er sket i forbruget af fluor og sukker er helt ubetydelige sammenholdt med cariesudviklingen. Beviserne er indirekte. Det vi kan bevise er at hvis plakken fjernes regelmæssigt fra en sund tandoverflade, kan caries ikke opstå, helt uafhængigt af hvad der iøvrigt foregår i omgivelserne. Der kan være fornuft i at overveje om det er klogt altid at gribe til den mest drastiske behandling som førstevalg.

Sammenfald mellem plakstagnationsområder (PSO) og områder med caries. Et sammenfald der ikke kan skyldes eller forklares med carieskontrol. Caries optræder kun i plakstagnationsområder eller forhenværende PSO'er. Non-PSO'er og områder hvor plak aldrig har haft mulighed for at ophobes, er cariesfri.

RMPR og cariesforebyggelse kan ikke måles. Det vi kan, er at vise at det fungerer. Med en sund tand som udgangspunkt kan det vises, at ugentlig fjernelse af plak fra tanden vil forhindre caries, uanset hvordan det iøvrigt ser ud i mundhulen, hvad angår caries, fluor, sukker og plak.

Cariesbakterier vil ikke kunne udvikle resistens mod fluorid i de mængder der normalt anvendes for at undgå uønskede bivirkninger. Fordi selvom regelmæssig anvendelse af fluorid vil ændre bakteriesammensætningen på tandoverfladerne, så er det ikke i påvirkningen af mikrobiomet at fluorids effekt ligger. Derfor vil fluorid altid sænke CPS hos personer med caries, og især hos dem med mest caries. Men det vil aldrig og har aldrig kunnet forebygge caries.

Hvorfor ikke lade den uvidenhed og ligegyldighed komme tandlægerne til gode? Og det går jo den rigtige vej med tandsundheden. Fluor har i skarp kontrast til RMPR, aldrig nogensinde forhindret så meget som et eneste cariesangreb. Det har forsinket meget caries, men endnu vigtigere har det forsinket en udvikling der kunne have gjort caries til en sjælden undtagelse hos os alle for en menneskealder siden. Fluor og carieskontrol er udtryk for mangelfuld forståelse for hvad cariessygdommen går ud på. At forveksle forebyggelse med påvirkning. Fluorid og alle andre carieskontrollerende metoder skal væk fra cariesforebyggelseshylden. Der findes ikke nogen lette løsninger. Caries udvikler sig forskelligt afhængigt af CPS. Problemet er ikke bakterietypen, men at bakterier bruger ilt, og at i tyk plak vil der ikke være ilt nok til at aerobe bakterier kan eksistere. Kun bakterier med anaerobt stofskifte kan overleve, og her er syre et biprodukt.

Det er vigtigt at forstå, at selvom uendeligt mange faktorer kan påvirke caries, så er hverken cariessygdommen eller cariesforebyggelse multifaktoriel. Kun en enkelt faktor afgør cariesforekomst eller fravær af caries, og det er om RMPR er tilstrækkelig. At forstå forskellen mellem at påvirke en sygdom der skyldes mangelfuld RMPR, og at forebygge sygdommen ved at fjerne årsagen, er helt grundlæggende for at forstå caries og for at kunne iværksætte effektiv forebyggelse. Confoundere, som fluor og sukker, giver hurtige og lette og først og fremmest målbare resultater. Og når man først er hoppet på den, så klarer confirmation bias resten. Man kan benytte sig af alle de confounders man har lyst til, men når man får caries, så får man det ikke de steder hvor confounderne har slået fejl. Man får caries fordi RMPR har været utilstrækkelig, og man får det kun der hvor RMPR har været utilstrækkelig. De steder hvor RMPR har været tilstrækkelig er der ingen caries, og det er helt uafhængigt af alle confounders.

Forebyggelse. Når man kender årsagen til en sygdom (årsagssammenhæng), og har mulighed for at fjerne sygdomsårsagen, kan sygdommen forebygges. Ved regelmæssig fjernelse af plak fra tandoverfladen fjernes årsagen til caries. Herved forebygges caries (CPS = 0). Plakfjernelse virker kun der hvor plakken faktisk kan og bliver fjernet. Men selv de steder hvor plakken ikke kan fjernes, vil fjernelse af plakken i naboområder have langt større effekt på caries end carieskontrol.

Flere cariesfri. Begrebet cariesfrihed dækker ikke over totalt fravær af caries, men snarere fravær af diagnosticerbar caries. Med langsommere cariesudvikling bliver caries opdaget senere.

Gennem millioner af år har tænderne udviklet sig i balance med naturen. Lige indtil det moderne menneske satte den naturlige selektion ud af spil. Det havde altid været en fordel at emaljen var så hård og kompakt som muligt. Dette gav tænderne den styrke og holdbarhed der var helt essentiel i en verden med grov, utilberedt og kaloriefattig kost. Og emaljen er hård, kompakt og slidstærk. Men selv med en slidstærk emalje, blev emaljen stadig slidt på tyggefladerne. Derfor var det en fordel at emaljen var tyk på tyggefladerne. Overfladens form (morfologi) var også vigtig i en verden af mikroorganismer. Enhver overflade er en invitation til mikroorganismer. Hvor længe mikroorganismerne får lov til at blive på overfladen afhænger af mange faktorer. Det har aldrig nogensinde været meningen, at bakterier skulle kunne ophobes på levende overflader.

Derfor udskiftes overfladecellerne konstant på alle levende overflader. Men tandoverflader er ikke levende, tværtimod. Derfor måtte andre mekanismer begrænse ophobningen af bakterier. På tyggefladerne havde det aldrig været et problem, fordi sliddet var så kraftigt, at bakterierne var slidt væk længe før emaljen blev slidt, selvom overfladen var ru og ujævn. Men på alle andre flader end tyggeflader, var udviklingen af glatte tandoverflader helt essentiel for at undgå ophobning af bakterier og caries.

Epigenetik. Miljøet kan påvirke hvordan gener kommer til udtryk. Det er ikke sandsynligt at mennesket i fremtiden vil få færre tænder (visdomstænder) eller glattere tandoverflader (udviskede fissurer), fordi mennesker med dårlige tænder ikke får færre børn.

Deres søgen efter at bekræfte deres egen tro fremfor at udfordre den. Det i sig selv er en forbrydelse imod helt grundlæggende/basale videnskabelige principper, men endnu værre er det, at de har skadet tandsundheden og forårsaget smerter hos milliarder af mennesker. Vi har været vidner til den helt uden sammenligning største forbrydelse indenfor sundhedsvidenskaben -systemet.

Det faktum at en tandoverflade kun behøver at være ren en gang om ugen for at RMPR skal være tilstrækkelig, gør måling umulig. I princippet kan alle målinger vise plak på tænderne, og RMPR kan stadig være tilstrækkelig. Hvis alle målinger viser plakfri overflader og målingerne foretages hyppigt nok, er det usandsynligt at caries kan opstå.

I årtier har kvaksalvere domineret tandpleje med myter, overtro og uvidenhed. Patienterne er blevet fastholdt i et greb af en ofte smertefuld sygdom. Nu er tiden kommet for rigtig videnskab og sund fornuft at genvinde tabte territorier.

Sammenhæng mellem mål og midler. Realiteterne har for længst overhalet kvaksalverne.

Forskeren siger, at fluor har vist sig at være så effektivt mod huller, at forskerne i dag af etiske grunde ikke kan få lov til at lave forsøg, hvor en kontrolgruppe af børn børster tænder med tandpasta uden fluor (14).

Størstedelen af den danske befolkning kender i dag til basale råd om daglig tandbørstning med fluortandpasta for at opretholde en god tandsundhed. Igennem de sidste 50 år har undersøgelser igen og igen dokumenteret, at fluortandpasta effektivt kan forebygge udvikling af caries. Fluortandpasta styrker tandemaljen og gør den mere modstandsdygtig overfor caries og reducerer mængden af syre i plakken (13).

Begge tilstande (cariøs og sund tandoverflade) kan være til stede i samme mund og på samme overflade hvilket udelukker fluorid og sukker som årsag. Hvis plak er til stede på grund af utilstrækkelig RMPR i plak-stagnations-områder, kan caries være til stede. Uden plak er der ingen caries. Hvis plak jævnligt bliver fjernet fra plak-stagnations-områder, vil der ikke være caries. Hvor fluor og sukker er jævnt fordelt i mundhulen, er plak (utilstrækkelig RMPR) og caries strengt lokaliseret (årsagssammenhæng).

En millimeter fra et alvorligt cariesangreb kan der findes en sund tandoverflade. Årsagen til forskellen mellem sund og syg har intet med fluorid eller sukker at gøre. I den samme mund er sukker- og fluoridmængderne og økologien naturligvis ens. De steder hvor plakken er blevet fjernet regelmæssigt (RMPR) er sunde, medens caries udelukkende kan opstå hvor plakken ikke fjernes regelmæssigt.

I alle undersøgelser og forskning om caries kontrol (fluor, sukker, probiotika, økologi etc.) og forebyggelse caries (RMPR) skal følgende dogme medtages. Alle undersøgelser og forskning om caries kontrol (fluor, sukker, probiotika, økologi etc.) og cariesforebyggelse (RMPR) bør være omfattet af følgende dogme. En forudsætning for at denne undersøgelse har nogen relevans overhovedet, er utilstrækkelig RMPR. Hvis RMPR er tilstrækkelig, er denne undersøgelse uden nogen som helst relevans. Hvis RMPR er utilstrækkelig, skal fokus og første prioritet altid være rettet mod at forbedre og optimere RMPR.

Kvaksalverforskerne har ikke formået at tage et skridt tilbage for at få overblikket, og forstå hvad det virkelige problem er. De har brugt deres begrænsede formåen på at finde på undskyldninger for at deres tiltag ikke virker, og deres svar er håbløst inkompetente (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21). Deres pirken i små betydningsløse detaljer som fluor, sukker og bakterier er sygelig. Det virkelige problem er at plakken ikke bliver fjernet (RMPR). Kun regelmæssig mekanisk plakfjernelse kan forebygge caries, fordi det fjerner årsagen. Når årsagen er fjernet, betyder fluor, sukker og bakterier intet.

Mangel på fortolkning og forståelse for de resultater der allerede findes, gør at milliarder hver dag udsættes for kvaksalveri. Årsagen til caries er ophobning af plak på tandoverfladen, og regelmæssig mekanisk fjernelse af plakken forebygger og standser caries. Fjernelse af årsagen til en sygdom for at forebygge sygdommen er konventionel behandling (forebyggelse). Når man læser kvaksalvernes artikler og lærebøger bliver cariessygdommen gjort til en kemisk, biologisk, økologisk, social, økonomisk, psykisk og uddannelsesmæssig sygdom. Der er ingen grænser for den fantasi der udfoldes. Hvordan kan vi allerbedst sikre at alle forældre er helt sikre på at de gør det rigtige når de børster børnenes tænder? At der ikke er nogen som helst tvivl om, at hvis der skal gøres noget, så er det kun optimering af RMPR der kan være tale om.

Hvis forældre ikke er helt sikre på at de gør det rigtige, når de børster børnenes tænder, så bliver det ikke gjort ordentligt. Det går helt over i absurditeter. Årsagen til caries er ikke sammensætningen af bakterier. Mundhulemiljøet og sygdommen er årsagen til bakteriesammensætningen. Uanset bakteriesammensætningen så vil RMPR forhindre caries.

Kvaksalverne forsøger at gøre RMPR til en baggrundsfaktor. En faktor som de ikke behøver at tage hensyn til, som ikke kræver deres opmærksomhed og som de ikke engang behøver at nævne når de laver deres forskning og skriver deres videnskabelige artikler, fordi de ikke kan måle den eller fordi de ikke mener at folk kan finde ud af at børste tænderne. Men ikke alene er RMPR en afgørende faktor, det er den afgørende faktor, og når det drejer sig om cariesforebyggelse er RMPR den eneste faktor der afgør om caries forekommer eller er fraværende. RMPR er den eneste faktor der nogensinde har vist sig at kunne standse og forebygge caries. Uanset hvilke carieskontrollerende faktorer kvaksalverne har undersøgt, så har de aldrig kunnet bevise at RMPR ikke er den afgørende faktor, når det drejer sig om forekomst eller fravær af caries.

Uanset hvor meget kvaksalverne forsker i fluor og anden carieskontrol, så vil de aldrig nogensinde kunne forebygge caries. Det eneste der kan forebygge caries er RMPR. Og så længe kvaksalverne ikke gør det helt klart for deres patienter at caries kun kan forebygges med RMPR, vil patienterne blive ved med at få caries.

Det vil altid være sådan, at selv en lille forbedring i mundhygiejnen vil have langt større effekt end selv drastiske ændringer i alle andre forhold indenfor carieskontrol. Ved at skabe tvivl om patienternes evne til at udføre tilstrækkelig RMPR, gør de det sværere for forældre at børste deres børns tænder ordentligt.

Der er ikke tale om en videnskabelig diskussion. Det drejer sig om en faktaresistent forbryderisk kvaksalvergruppe, der i årtier har skadet folks tandsundhed med fluor og carieskontrol, og som er sluppet afsted med kvaksalveri, uredelighed og grov svindel.

Jeg kan garantere at alle flader der er fri for plak en gang om ugen, er cariesfri. Hvis plakken mindst en gang om ugen er så tynd at anaerobe bakterier ikke kan overleve i de dybeste dele af plakken, vil tandoverfladen, individet og befolkningen være uden aktiv caries. Jeg kan ikke få skader, der allerede er opstået, til at forsvinde eller hele. Det eneste kvaksalverne kan garantere er, at de er faktaresistente ignoranter, til gengæld er garantien 100 %.

Måling af RMPR. Når man kan antyde (hævde) at der ikke er evidens for at tandbørstning og tandtråd kan forebygge caries uden fluorid og anden kvaksalveri. Eller når man kan antyde at bakterier vil kunne hjælpe mod caries. Så befinder vi os på bunden af et afgrundsdybt hul af faktaresistent fornægtelse og uvidenhed. Det er et gigantisk kvantespring bagud i evolutionen. Vi kan tænke os at disse kvaksalverforskere kan bevise at caries kan opstå uden plak. Vi kan forestille os at de kan bevise at tandbørste og tandtråd ikke kan fjerne plak. Eller vi kan antage, at det er meget svært i en befolkning at måle hvilke overflader der blot en gang om ugen har været plakfri, og at kvaksalverforskerne derfor har valgt at se bort fra denne besværlige detalje. Når de kan opnå nærmest øjeblikkelige resultater på CPS ved at tilsætte deres kemiske og økologiske opskrifter.

Der er tale om en voldsom fornægtelse af helt fundamentale kendsgerninger, som sammenhængen mellem plakstagnationsområder og caries, og det at dyr i naturen er cariesfri og har slid på tænderne.

Det er indlysende at fokusere RMPR der hvor cariestruslen er størst. Al cariesforebyggelse skal fokuseres på at optimere plakfjernelse. Her er et samarbejde med professionelle ønskeligt. Der er ikke nogen undskyldning for carieskontrol.

Plakken er ikke mere økologisk de steder hvor der ikke kommer caries. Det at helt indlysende fakta og kendsgerninger ikke er blevet eftervist, fortæller ikke noget om den virkelige verden. boret sig selv ned i et dybt hul af uvidenhed og fornægtelse

Det er et problem, når folk betaler for at blive vildledt. Det er et problem, når befolkningen og samfundet betaler kvaksalvere for at blive vildledt af fluorid og carieskontrol, fremfor at blive vejledt af reel cariesforebyggelse, RMPR, plakfjernelse og optimering af plakfjernelse.

Kloge mennesker har sagt, at folk vil snydes. Og folk er blevet snydt grundigt. Når folk vil snydes er der ikke så meget man kan gøre. Og det vigtigste er vel også at der er tillid mellem behandler og patient. Uanset hvad der så i øvrigt overgår patienten af ulykker og skader. Men når folk søger oplysninger om hvordan de bedst kan passe på deres egne og børnenes tænder, så er det en grov forbrydelse når de går hjem med en forståelse af at tandbørstningen skal kombineres med fluor og sukkerafholdenhed for at kunne virke.


Slut på første del.
Forfatteroplysninger og litteraturliste findes nederst på siden.


Caries Prevention

– Quackery and Malpractice in Dentistry.

Benny Kaufmann Solbirk

Dental Surgeon

RMPR = Regular Mechanical Plaque-Removal. Mechanical removal of soft bacterial deposits at least once a week with toothbrush and dental floss or corresponding.

CPS = Caries Progression Speed. Active caries may develop with different speeds dependent on numerous factors. With absence of plaque there will be no caries development, CPS = 0.

Prevention. When the cause of a disease is known (causal relationship), and the cause of the disease can be removed, the disease will be prevented. By regularly removal of dental plaque, the cause of caries is removed. Hereby caries is prevented (CPS = 0). Plaque-removal only works where plaque can and actually is removed. But even where plaque cannot be removed, removal of plaque from adjacent areas will be much more efficient than caries-control.

KEYWORDS:

Caries prevention, regular mechanical plaque removal RMPR, plaque-maintaining caries-control, multifactorialisation, fact resistance, fluoride, Odontutopia and Quackistan, malpractice, wear, confirmation bias, confounders, preference for early (easy, fast) results, dental health, caries-freedom, conflict of interest, measurement of prevention opposed to control, compliance, relationship between cause and effect, plaque renewal.

In this paper multifactorialisation includes all caries-controlling methods except regular mechanical plaque-removal RMPR. Even though the quacks may claim that mechanical plaque-removal is an important part of their caries-controlling efforts, the aim of this paper is to differentiate RMPR from all other methods as the only caries-preventive method, and emphasize that all other methods only confuse this fact with higher caries-prevalence as a result.

The term prevention is understood as maintaining a state of no disease, caries-freedom. Controlling the disease contrastingly describes a state of low disease maintenance but with a permanent presence of disease. Starting point of prevention is health and the preservation of health (CPS = 0). Whereas control requires disease and aims at lowest possible caries progression speed (CPS > 0).

Science is based on searching for facts. When several different factors influence the disease investigated it seems obvious to investigate how each one works.

Caries is caused by bacterial plaque. Without plaque caries will not occur and any active lesion will become inactive. We know that plaque can be removed thus preventing caries. Professionals can remove plaque but so can toothbrush and dental floss. Introducing oral hygiene with toothbrush and flossing may be a protracted process. Some people get the message in a flash, for most however it may take years before they acquire the skills to perform adequate RMPR.

Fluorides can slow down caries by remineralising some of the enamel dissolved during caries. Fluorides can never arrest or prevent caries. Introducing fluorides is in most cases easy and comprehensive yielding immediate results. Use of fluorides does not require special skills from the patients. Introduction of fluorides will slow down caries immediately but can never prevent or arrest caries. RMPR can prevent caries but may take years to master. Testing fluorides versus or combined with oral hygiene gives predictable results. At first caries will slow down because of fluoride and only later the number of caries-free individuals will increase as a result of more and more people slowly mastering RMPR. If fluoride is excluded the results will be delayed, but more people will in time become caries-free.

In 2011, the proportion of caries free 15-year-olds had more than tripled in 23 years. More than half of all 15-year-old Danes are caries free in 2011. When massive changes in disease incidence occur within a very short time, it is a sign that there are changes in the central factors. In the case of caries the only central factor is the presence or absence of the disease cause (plaque). Better plaque removal with better tools, more focus on brushing and flossing are the cause. No other factors can explain the changes, not fluoride. Everybody with adequate RMPR has no caries, and if everybody had adequate RMPR nobody would have caries. From Dental Journal theme issue on Caries 2013 page 206.

The problem of the quacks is that they do not have the patience to wait for the real significant results and they do not have the brains to look beyond. Looking beyond means realising the fact that only RMPR prevents caries and that fluorides obscure and confuse this fact resulting in RMPR remaining inadequate. Like a pack of wolves the quacks can take care of the caries disease and damage prevention with fluoride and other caries-controlling devises. They have the audacity to claim that fluoride prevents caries when in fact they are damaging plaque-removal. Only RMPR can prevent caries and mastering RMPR demands focus and skills. What the quacks are providing with their multifactorialisation is confusion and chaos.

The quack researchers have not managed to take a step back to get an overview, and understand what the real problem is. They have used their limited abilities to find excuses why it does not work, and their solutions are hopelessly incompetent. Their picking away in small details such as fluoride, sugar and bacteria are sickly. The real problem is that the plaque is not removed (RMPR). Only regular mechanical plaque removal can prevent caries, because it removes the cause. Once the cause is removed, fluoride, sugar and bacteria mean nothing.

The quacks are trying to make RMPR a background factor. A factor they do not have to consider, a factor that does not require their attention and that they don't even have to mention when they make their research and write their scientific articles, because they are unable to measure it or because they do not believe that people are able to brush their teeth. But not only is RMPR a decisive factor, it is the decisive factor, and in caries prevention it is the only decisive factor that determines between presence and absence of caries. RMPR is the only factor that has ever been found to be able to stop and prevent caries. Whichever caries controlling factors the quacks have studied, they have never been able to prove that RMPR is not the decisive factor when it comes to the presence or absence of caries.

The quacks are picking the fast and easy low-hanging fruits of fluoride and probiotics while never being able to harvest the much more laborious trophy of caries-freedom obtained through RMPR.

If your teeth are clean at least once a week you do not need to worry about fluoride or sugar in order to avoid caries. If your teeth are not clean, what you need to worry about is how to clean your teeth. If you have caries only one thing can stop it that is removing the cause regularly. The problem with fluoride is not that it is harmful in itself but that it removes focus from RMPR. This distraction leads to higher caries frequencies.

I am not telling you to stop using fluoride, neither am I going to. What I am telling you is that when your teeth are clean, when you perform adequate RMPR, you will have exactly the same effect from using fluoride as you will from eating a cupcake or taking a walk with the dog. Taking a walk with the dog will be healthier, eating a cupcake will be tastier and you can forget about caries. The important thing is that public money is not wasted on promoting fluoride as caries-prevention. I can give you the facts. I cannot give you the brains.

We assume that teeth are without caries prior to eruption. Without caries fluoride is unnecessary. The quacks are claiming that caries is unavoidable making fluoride mandatory.

Obviously removal of the cause of caries (plaque) will stop and prevent caries. What might at first seem not so obvious is that caries can only be prevented without fluoride and all other caries-controlling confusion.

Nature’s way of caries-prevention is not one of fluoride or sugar control but of raw and abrasive food removing plaque. With modern food toothbrush and dental floss (RMPR) are the only way to prevent caries.

When caries occurs it will be where RMPR is or has been inadequate. Less sugar and more probiotics may have many positive properties but caries-prevention is not one of them. Caries does not occur where fluoride or probiotics are missing or where sugar is abundant, but only where RMPR is or has been deficient.

The experiences from Odontutopia and Quackistan are a beautiful illustration of why the fraction of youngsters without caries-experience is increasing. The increase can obviously not be explained by changes in fluoride or sugar.

There is nothing new. This makes it even more depressing that fluoride is still being promoted as caries-prevention.

Motivating individuals to improve RMPR is so much easier without the confusion of the quacks.

It is obvious that initial results will be much better when fluoride and plaque-removal are combined. The final results however will depend only on RMPR. The failure of the dental profession to look beyond their deep pockets has been the curse of dental health for a century. It should never take more than 20 years to make caries an exception among 20-year-olds. Animals do not need fluoride so why should humans?

No one should ever have to suffer caries. Caries is a preventable disease. And the most serious threat against dental health is the continuous recommendation and endorsement of fluoride by the dental quacks, because this distracts from RMPR. The fact is that caries can only be prevented in a meaningful way without fluoride and the other caries-controlling measures.

Recently it has been claimed that under certain conditions biofilm may promote health, implying a future with no need for tooth-brushing. But the presence of any plaque for an extended period will result in caries. The only way to maintain a healthy plaque is to remove it regularly. Renewal is the key. This is obvious from observing nature and tooth morphology and anatomy.

Wear is the opposite of caries. For millennia preparation of food has led to ever more refined food and reduced wear of teeth, culminating with a caries explosion during industrialisation. Wear will remove plaque and thus prevent caries. With toothbrush and dental floss it is possible to prevent caries without causing dental wear.

Caries did not increase or explode because natural fluoride supplies were depleted but because all our nutritional needs could be met with modern soft and energy-rich food and because the energy needs of modern sedentary man are lower than those of our primitive ancestors. The activity level in the oral cavity has decreased tremendously since our ancestors left the trees, resulting in caries because of lack of wear.

We need to focus on RMPR how to improve and how to measure, and how to discriminate between the effects of different related factors. The interesting thing is not how fast caries progresses (CPS, caries-increment), but whether caries is present (caries-incidence).

Facing caries we have two choices. Either remove the plaque regularly and stop caries, or use all the alternative methods including fluoride and sugar in order to slow down CPS. A combination is what we have tried for decades, and only one thing has emerged from this experiment. Only those surfaces and areas which have been exposed to RMPR are free from caries. All other factors have no effect on this fact.

If we want to stop caries, there is only one way, RMPR. This is what makes more than 50 % of all Danes under 18 caries-free. And RMPR is what could make everybody caries-free, irrespective of all other factors.

"You will get cavities if you do not use fluoride" (10). "Somebody not using fluoride would have to brush teeth three times more thoroughly than currently" (16). "Bacteria help you to zero cavities" (21). "Caries is ubiquitous" (15). "Fluoride cannot prevent caries, if the necessary factors are present. Fluoride, however, can reduce the CPS by a remineralisation process" and "which underpins that fluoride cannot stop caries, but reduce the rate of progression". In other words: You do not get fewer caries-lesions by using fluoride, but your cavities will develop more slowly. Instead of getting the cavities in the child oral health system, which is free, you will have to pay for it yourself in the adult dental care system.

Absence of caries cannot be due to fluoride or any other plaque-maintaining caries-controlling method. No matter how little fluoride we get, no matter how much sugar and whatever else we eat, regardless of what genes we have, and regardless of social status, education or birth method, and regardless of all sorts of chemistry, biology and ecology, the clean surfaces will be healthy, and the people who are good enough to regularly remove plaque will be caries-free. Caries will only occur where RMPR is or has been inadequate.

The day the occlusal surface of the first permanent molar is caries-free, it is not because of fluoride. On the contrary, fluorine content is higher in carious tooth substance. The reason is purely RMPR from the time of tooth eruption. The day risk patients are caries-free, then it will not be because of sugar and fluoride, but only because of toothbrush and dental floss. And the day the whole population is caries-free, it will be because the message of RMPR has been heeded. Even if we banned fluoride and did not eat anything but sugar, we would be caries-free the day we are good enough to regularly remove the plaque, not a second before. The fact that plaque is not removed regularly causes caries and regular removal of plaque is the only solution. All other measures only postpone the solution of the problem.

But we will never have completely clean teeth. There will always be people and surfaces that are out of reach. For decades patients have been told that they need to brush their teeth better. Fluoride is just an attempt to help the weak, who (still) cannot figure it out. Is it not better to get the caries-process to proceed more slowly while work to improve plaque-removal continues? Would it not be wonderful if you could postpone the problem so that small children did not have to be drilled? And adults being better at plaque-removal, the problem could be avoided altogether by pouring fluoride on the little ones.

When we try to combine fluoride with small children we unfortunately encounter dental fluorosis. So fluoride is not the solution, nor is it any part of the solution.

Absence of caries is not an impossibility. In fact a vast majority of people have surfaces that are caries-free, and a still increasing number of people have no caries-experience at all. In nature absence of caries is standard, and presence of caries the exception.

Wear is nature’s way of RMPR. Nowadays our food cannot remove plaque sufficiently well. Toothbrush and dental floss is required and if we want to avoid caries, early intervention is necessary. Parents are responsible for children’s dental health.

The effect of fluoride and sugar is on CPS, not on whether caries is present or not. Presence of plaque is an absolute precondition for active caries. When plaque is removed regularly commencing at tooth eruption, caries will never occur. Fluoride and sugar do not change this fundamental fact, nor will they ever do, because the aetiology of caries does not change. Only when we understand the implications of this fundamental fact will we be able to achieve freedom from caries.

Whatever the situation, the effect of improved plaque-removal far exceeds the total effect of all other factors combined.

Fluoride cannot remove the last caries. This is true both for the individual tooth surface and for the entire population. RMPR is a prerequisite for achieving the absence of caries.

Caries-freedom can cover everything from real healthy and caries-free surfaces, individuals or groups, to undetected caries based on faulty diagnosis. Whatever the definition, there is no doubt that the proportion of healthy surfaces and individuals is growing, that this is due to better plaque-removal, that as a positive side effect it causes less gum disease, and that as a negative side effect it means that some go too far with the toothbrush and damage the enamel.

Caries-freedom is a condition that is achieved by RMPR. When plaque is removed regularly, there are no other factors which may cause caries. When plaque is not removed regularly, it is possible to influence CPS with chemical and biological agents. Fluoride can slow down the progression rate by partially remineralising dissolved enamel. Sugar can affect bacterial plaque-composition and increase activity in the plaque, making it more or less cariogenic. Only RMPR can both stop prevent the onset of, and inhibit the development of caries. All other methods can only delay the development of caries.

Basically there is nothing wrong in working to slow down caries development. But when caries can be stopped completely and avoided, then it is quackery to promote slower caries development as caries-prevention.

Plaque-Maintaining Caries-Control and Multifactorialisation

Influence caries. Reduced rate of progression of dental caries. Multifactorialisation of caries-disease and prevention. The ecological plaque-hypothesis.

The theoretical basis for plaque-maintaining caries-control is the misconception that by combining the multiple factors that affect the caries-disease in the right way you can stop caries, or that it may be a contributing factor to the extinction of caries. That you can transform a cariogenic plaque into a harmless and even beneficial biofilm by adding chemistry, biology and ecology has always been a dream (caries-vaccine). In order to save the patients from some of the tedious tooth-brushing, which will never be able to remove all the plaque anyway.

The best that can be achieved is to make the cariogenic plaque less cariogenic. Common to all these factors is that they have no bearing on whether caries is present or absent, but can only affect CPS when caries is present. On a clean tooth surface, none of these factors may cause dental caries. At the same time, none of the factors can stop or prevent caries on a dirty tooth surface. No mechanism has ever been presented to explain how fluoride and probiotics or absence of sugar could prevent caries.

In the jargon of the quacks euphemistic terms like "Biofilm maintenance", "Control of micro-flora", "Ecological plaque-hypothesis", "Cariogram", "fluoride protection of the tooth surface (safety belt)", and many others are used.

In the Danish Dental Journal no. 3, 2013 (9) it is described as follows on page 197: "Dental caries is a biofilm-mediated disease, which is controlled by lifestyle and behavioural factors. We know today that a stable and diversified biofilm contribute to bodily well-being. This new approach has opened up interesting new opportunities to influence the acid load, which has a negative impact on biofilm balance and promotes the loss of minerals from the dental hard tissues. The number of preventive strategies has thus increased and now includes everything from qualified motivational counselling to probiotics and antimicrobial peptides. Prevention can thus better be tailored to the patient’s individual needs. Risk-assessment plays a central role, since individuals with high caries-risk should be offered more intensive professional help with caries-prevention and shorter review intervals. It should be stressed that fluoride available in the biofilm remains the cornerstone of all caries-preventive treatment and, like the safety belt in traffic, should be provided to everyone, regardless of age".

And the Danish Dental Journal no. 4, 2013 says on page 333: "The currently prevailing "ecological plaque-hypothesis" has as main thesis to control rather than eliminate the micro flora. Therefore, all "colours" in the preventive palette are needed, which we have tried to describe in our articles. It should also be emphasized that systematic literature reviews from the Cochrane database have not found any caries-preventive evidence from only brushing and flossing".

However much we turn up "all the colours in the caries-preventive palette" you will still get cavities in a dirty tooth, it just goes slower. And no matter how much we turn down all of these strategies, caries will not occur in a clean tooth. This is true both for the individual tooth surface and the whole population. If you do not understand the subject you are researching Cochrane will not help you. Neither will peer reviewing by a gang of peer idiots in a secret society.

There is no evidence that quacks have brain. But absence of evidence is not evidence of absence.

All "ecological" methods are intended to affect the plaque or the disease, that is, to treat the symptoms, rather than to prevent the disease by removing the cause. A multitude of factors are brought into play by quacks in a multifactorialisation of the caries-disease totally neglecting the absolute overarching importance of RMPR. But more fluoride and less sugar do not help anyone to caries-freedom. With an increasing number of caries-free individuals, the difference from caries to caries-freedom has nothing to do with fluoride or sugar. The fact that this incredible and harmful nonsense has not been challenged by anybody is a cunning exploitation of people’s ignorance.

Multifactorialisation

Includes

Fluoride

There is no caries lesion however small or big that can be stopped by fluoride. Fluoride has no bearing on whether we get caries or not, but only on CPS. Slower CPS means later detection not fewer lesions. Thus a certain age group will have fewer detectable caries lesions when fluorides are used.

There is no caries lesion however small or big that can be stopped by fluoride. Fluoride has no bearing on whether we get caries or not, but only on CPS. Slower CPS means later detection not fewer lesions. Thus a certain age group will have fewer detectable caries lesions when fluorides are used.

The property of the fluoride-ion is to substitute the hydroxyl fraction dissolved from hydroxyapatite during caries causing a partial remineralisation of enamel. Thus fluorapatite will replace hydroxyapatite but only partially leaving the enamel more porous than prior to dissolution. The higher fluorapatite content in carious enamel will not protect the enamel from future caries because however high the fluorapatite content becomes dissolvable hydroxyapatite will always be close at hand and because enamel is primarily being dissolved under the surface (sub-surface-lesion).

The property of the fluoride-ion is to substitute the hydroxyl fraction dissolved from hydroxyapatite during caries causing a partial remineralisation of enamel. Thus fluorapatite will replace hydroxyapatite but only partially leaving the enamel more porous than prior to dissolution. The higher fluorapatite content in carious enamel will not protect the enamel from future caries because however high the fluorapatite content becomes dissolvable hydroxyapatite will always be close at hand and because enamel is primarily being dissolved under the surface (sub-surface-lesion).

The properties of fluoride do not change because fluoride is being used in any magic combination. The properties of fluoride do not include caries-arrest or prevention. There is not even a hypothesis for fluoride arresting or preventing caries. The more caries the greater the effect of fluoride. With less caries the importance of fluoride decreases, and it is completely irrelevant in the absence of caries.

No matter how little caries we have, we will not become more caries-free from more fluoride. The caries-free will always have less fluorine in the oral cavity because fluoride and fluorine have an affinity for plaque and carious tooth substance. This also applies in fluoride poor areas. Increased levels of fluorine in the enamel surface is not a way of protecting the tooth, but an early sign of caries, because fluorapatite cannot replace enamel hydroxyapatite if it has not been dissolved first. One of the earliest signs of caries is an increase in enamel surface fluorine content. In fact most tooth surfaces have increased fluorine levels because they are covered with plaque for at least some of the time. But because plaque is removed regularly caries will not progress. It is not a high fluoride level that causes caries to stop but the fact that the plaque is removed regularly. This does not mean that caries cannot be prevented. As the name implies RMPR does not mean permanently plaque-free.

This explains why caries has not increased in areas where fluoride rinses in schools have ended and where fluoridation of public drinking-water has stopped. It also explains why caries-free surfaces and individuals will always be found, even in areas with very low fluoride content in drinking-water, and why high caries-prevalences may be found even in areas with high fluoride content in the drinking-water. It also explains why small children may be caries-free, even though it is recommended that less fluoride is applied. And it explains why the animals in the wild do not have problems with caries even if they live in areas with very little fluoride.

The failure of the quacks to investigate why some people with an obviously low fluoride stress were caries-free and why some with an obviously high fluoride stress could have lot of caries, and why people in both areas could have both carious and non-carious surfaces is a mockery of science. To call that research is a tragedy.

Less caries with fluoride reflects a slower CPS, not fewer cavities.

Real remineralisation of the enamel can only take place without cariogenic plaque on the surface.

Dental fluorosis

To avoid the systemic side effects of fluoride, the fluoride exposure as far as possible should be achieved with fluoride not ingested or swallowed, but only applied locally in the oral cavity and any excess is spit out. For some years quacks have tried to increase the fluoride content of toothpaste. The rationale with less systemic fluoride from drinking-water and food and more local (topical) fluoride from toothpaste that can be spit out after use to avoid fluorides toxic side effects would seem to be sensible. But it just does not work in young children who swallow everything they get in their mouth. Therefore, the amount of fluoride given to small children should be limited. Furthermore why using a little more low-fluoride toothpaste could not substitute using a little less high-fluoride toothpaste is still a mystery, at least the quacks have not offered any plausible explanation. What is the difference if I use 2 cm 1000 ppm toothpaste instead of 1 cm 1500 ppm toothpaste? Neither have the quacks explained, neither in theory nor in practice, why fluoride should be necessary as a safety belt in order to prevent caries.

Acute or chronic fluoride deficiency has never been the cause of caries. Fluoride causing caries-arrest or preventing caries occurrence does not even have a hypothesis.

Absence of caries is not a state of caries developing very slowly. Therefore, fluoride has no place in the absence of caries. Caries will not disappear until we have mastered RMPR. In contrast to the plaque-maintaining caries-controlling methods, the effect of RMPR is local. Where fluoride works by relatively reducing CPS in general, even if it is applied topically, plaque-removal only works where the toothbrush and floss goes, where plaque is actually removed. On the other hand, RMPR in addition to reducing caries progression-speed, also stops caries and prevents caries from occurring.

Less caries and slower caries is multifactorial, but stopping caries and absence of caries has one and only one reason, namely RMPR.

Introducing Caries-Prevention and Fluoride

When fluoride is introduced the effect is immediate causing slower CPS. The penetration of fluoride is easy and comprehensive. When on the other hand RMPR is introduced as caries-prevention effect and penetration is slow if not done in professional settings. Not because RMPR does not work, but because RMPR demands changes in habits and skills and perhaps more importantly in knowledge and understanding, a process that may take years and even generations. When fluoride and RMPR are introduced concurrently we will first experience the effect of fluoride slowing CPS followed later by a reduction in the number of cavities and increase in the number of individuals without caries-experience caused by RMPR. The reason for caries-freedom is only adequate RMPR, and has nothing to do with fluoride. The failure to distinguish between the effect of fluoride and RMPR is the reason that we cannot achieve total caries-freedom because fluoride distracts from the knowledge and understanding needed to change habits and skills. RMPR only works where plaque is actually removed, whereas the relative effect of fluoride is greater with more caries and worse oral hygiene. Without understanding this contrasting paradox and acting upon it the quacks will be able to continue their deception and harming dental health.

When a person is told to use fluoride toothpaste this is normally not a problem. When on the other hand a person is told to brush all the teeth thoroughly once a day or once a week this may be much more difficult to implement. When the quacks claim that no research supports caries-preventive effect of only tooth-brushing and flossing, it does not mean that RMPR does not work without fluoride, but it means that most people are not born with the skills needed for adequate RMPR. The quacks use fluoride as a smokescreen disguising the genuine reason for absence of caries and obstructing the demise of caries.

Fluoride in School-Milk

When a quack claims that fluoride in school milk results in fewer cavities (11), this is nonsensical nonsense. Fluor makes caries lesions progress slower, leaving the caries lesions less severe and fewer to be diagnosable at any given time. One can argue that it is more important to postpone caries than to prevent caries, and one can argue that the use of fluoride is an inexpensive measure. However, fluoride and other caries control will never ever be able to replace RMPR. If you compare groups of school children who drink fluoridated school milk with children drinking fluoride free milk, in a country like Bulgaria, it is not difficult to predict the outcome. What would have shown a level of brain activity would be if you looked at the group of caries-free among those who consumed fluoride free milk, or the group of children who had tooth decay, despite the fact that they were given milk with fluoride. Increased fluoride exposure is a guarantee for slower caries progression, not fewer cavities. While sufficient RMPR is a guarantee of fewer cavities. It is important to understand the difference between fewer diagnosable caries lesions due to a slower caries progression, and fewer caries lesions due to the absence of caries. Must the poor definitely endure the same mistakes as the rich? The problem is that fluoride will be used as an excuse for not doing anything about what really is the problem, namely plaque-removal in exactly the same way as the quacks have done among the wealthy for decades. Billions have been poured directly into the drain sewers (for fluoride-quacks) for the control and treatment of a disease that never would have become a problem if the quacks had just had a trace of brain. It is okay to pee in your pants to stay warm, but it's not okay to pee in other people's pants, and it is not okay to pee on other people.

The quack scientist himself suggests that something is missing. What is missing is the good oral hygiene traditions which in many ways are an ingrained part of the rich countries' infrastructure. And when something is missing, it is obvious to add something completely different, namely fluoride. It is the only thing that can keep the pants of the greedy quacks hot and profitable. Anyone can see the forward thinking of it.

What the poor Bulgarian children need is not fluoride. Like the rich Danish children they do not need fluoride to prevent caries. Fluoride cannot prevent but only postpone caries in both rich and poor. The only thing they need is RMPR, which is the only thing that can prevent caries. The cause of tooth decay, and it applies to both Bulgarian and Danish children, is not lack of fluoride, but lack of RMPR. The reason for the Bulgarian children having many more cavities than Danish children is not a lack of fluoride. And the reason that Danish children have fewer cavities than Bulgarian children is not that they use more fluoride. But maybe Bulgarian children do not want healthy teeth? Maybe they just want to postpone the cavities and only have them when they no longer get fluoridated school milk? Like the Danish children, Bulgarian children only need RMPR to prevent caries and gum disease.

Caries-Controlling Combinations

Fluoride does not prevent caries and combining fluoride with RMPR which does prevent caries does not make fluoride caries-preventive. Just as combining sugar with RMPR does not make sugar caries-preventive, even though caries is prevented with this combination. Fluoride as well as sugar can only influence CPS. Any caries-preventive cocktail containing adequate RMPR will prevent caries. The problem is that any additives to RMPR will subtract from this fundamental fact, will distract the weakest and will serve to confuse.

Removing plaque with regular intervals will stop and prevent caries because it removes the cause of caries. Fluoride does not remove the cause of caries and as a consequence cannot prevent caries but can slow CPS down by partially replacing lost mineral. These facts do not change because fluoride is combined with RMPR, nor does it change because a democratic majority is opposed. Neither does it change because quacks lie about it, or for any other reason. Focus is essential if RMPR and absence of caries is to penetrate. If you are not convinced that RMPR works you are unlikely to invest the necessary effort (comply).

The multifactorialisation of caries-prevention invented by the quacks creates doubt that makes the demise of caries a distant dream. Nobody can claim that the dentists are not doing everything. The problem is that many would be better off without their help.

The properties of fluoride are well known and they do not include prevention of caries. Most people do not start brushing their teeth daily for the rest of their lives just because they are told to do so. This has been abused by the quacks to make people look stupid making alternatives necessary. The properties and effect of fluoride do not change because fluoride is combined with other measures. Therefore fluoride does not help to prevent caries.

Fluoride does not inactivate caries but slows down CPS. RMPR prevents and inactivates caries and it does so completely independent of all other factors. Historically one might argue that caries could not be prevented, and that is the explanation for the evolution of smooth surfaces facilitating plaque-removal. But with toothbrush and flossing we are actually able to prevent caries, both without causing erosion and without increasing fluoride levels in the enamel, which is a sign of early caries.

The properties of fluoride do not include preventing caries and this does not change when fluoride is used in any combination.

It is also wishful thinking that fluoride can remove the last caries where RMPR does not reach and thus supplement RMPR. The more RMPR the less caries, and the more fluoride the less RMPR and the more caries.

Diet, sugar

No matter how much sugar you eat, there will be no cavities in a clean tooth. And even if you do not eat sugar at all, you can get lots of cavities, which can be seen in vegetative patients fed through tube. This is why countries with the highest per capita sugar consumption may have the lowest caries-prevalence. The diet comprises numerous constituents which may influence caries. The one most important for caries is the diet’s ability to mechanically wear bacterial coatings away, and here modern diet is not enough. Dietary counselling is important for our health, but has no bearing on whether we get caries or not. Presence and absence of caries has never been subject to chemical and biological properties of food or conditions in the oral cavity but only to the mechanical properties of the food.

"Stone Age Diet" was popular in the Stone Age and is now again popular. In one aspect however modern Stone Age diet fails miserably, compared to the one our ancestors consumed. Dietary ability to regularly remove the plaque and wear the teeth is completely absent in modern Stone Age diet, rendering it completely useless in caries-preventive context.

Chemical and biological properties of dietary or other conditions of the oral cavity have never been decisive for whether we get caries or not. Only dietary mechanical properties are important.

What makes real Stone Age diet caries-preventive is its ability to remove plaque and wear the teeth and has nothing whatsoever to do with its content of sugar or other chemical or biological ingredients.

Probiotics

ecology, Inhibitors of metabolism. By manipulating and modifying the composition of the microflora, it is possible to influence CPS. There is no caries-safe microbiome. Caries is not caused by foreign bacteria. Changes in the microbiome are a consequence of many factors as caries-disease and changes in diet. Animals in the wild exposed to a diet similar to man’s modern diet, i.e. a diet that does not wear the teeth will also get caries. A healthy and harmless microflora is one that is not allowed to accumulate over time. Bacteria normally present on the tooth surfaces, are bacteria that are constantly being replaced. Skin and mucous membranes are constantly renewed when dead cells are felled from the surface to be replaced by new from within.

Along with the dead surface cells bacteria are lost too. But new bacteria penetrate quickly from adjacent areas. Dental surfaces are not renewed in the same way because the tooth surface is dead. But exactly the same applies for tooth surfaces as for skin and mucosa. If micro-flora is not replaced and renewed, but is allowed to settle and accumulate, it will become pathogenic (cariogenic). This does not mean that new bacterial species have to replace other. On the contrary. The same types of bacteria are those most likely to replace their conspecifics. They are very close and they are good at being first. In nature, renewal of the dental plaque is achieved by regular wear by raw and coarse food. In modern humans renewal is achieved by toothbrush and dental floss. If plaque is not renewed because of inadequate RMPR, it will inevitably result in disease, caries and gum-disease.

There is no healthy steady, constant, permanent, physiological or resident micro-flora on any human surface. The only thing that is constant about a healthy micro-flora is that it is continuously renewed. It’s all geared to the individual bacteria only having a relatively short life on the surface, only to be replaced substituted by new conspecifics from adjacent areas. The special feature about the bacteria we usually find on the dental surfaces is that they are just good at being the first to colonize dental surfaces. It is only when the mechanisms that normally lead to constant replacement and renewal fail, that the balance of the microbiome is disturbed and caries can occur.

When a surface is caries-free, it is not because specific bacteria are present or absent, but because the micro-flora is not renewed regularly. This applies to bacteria on the outer as well as on the inner surfaces. When the plaque is removed regularly with toothbrush and floss the biofilm will be harmless. Not because it contains healthy bacteria, but because the plaque is constantly renewed. The cariogenic bacteria are always present in the oral cavity but it is only if plaque is not removed mechanically on a regular basis, that they will come to dominate the plaque and cause disease. The microbiome of the normal oral cavity is renewed and adjusted all the time.

The fabulous thing about bacteria is not that they are able to change but that in an ever changing environment you can always find new bacteria that fit in. Close to the tooth surface in deep plaque a very low oxygen tension exists. These areas contain anaerobic bacteria producing acid as part of their metabolism. Only when plaque becomes thick enough for anaerobic areas to result, caries may ensue. But how do anaerobic bacteria get into areas that were previously aerobic?

Week after week the entire microbiome is renewed, in a few places it a may take a little longer. On live surfaces like tongue palate or mucous surfaces the outer layer cells are constantly shed including surface bacteria. The teeth cannot benefit from constant cell renewal instead smooth surfaces make mechanical plaque-removal easier. This concept works well in nature where uneven occlusal surfaces are worn and plaque on smooth surfaces is removed by coarse food. With modern soft energy-rich food this does not work. And any plaque not renewed regularly will become pathogenic, dental decay and gum disease.

Obviously we influence the microbiome when we eat sugar and probiotics but plaque on the teeth does not contribute to general health and if RMPR is inadequate plaque will cause disease even if with a perfectly healthy microbiome. This is why evolution has invented smooth surfaces. Replacement and renewal is central to all life, and it is also one of the main reasons that we do not live forever. If we are ever genuinely to combat dental caries, it is also crucial that extensive changes and innovations within dentistry take place.

There are endless ways to influence the bacterial composition of the micro-flora, and thus affect CPS. The most important way to influence the bacterial composition is RMPR, and it is also the only way to arrest and prevent the occurrence of caries.

Balance in microbiome making microorganisms harmless and in some cases even indispensable is dependent on regular renewal (RMPR).

Toothpaste

Toothpaste is not necessary to prevent dental caries. To the extent that the toothpaste improves plaque-removal it may be of significance. The chemical composition of toothpaste including toothpaste fluoride content only affects CPS when RMPR is inadequate. Some of the chemicals present in the toothpaste may have unpleasant side effects.

Genes, ethnicity, age, saliva, birth-method, tooth-position. We cannot do much about them. Immunity has never been found. It is obvious that the changes observed in caries-incidence cannot be due to any of these factors.

Age-related caries. Children often have more caries than adults. The reason is that parents may have difficulties to get access with the toothbrush. Once the plaque is removed regularly from the children's teeth there will be no cavities. It is important that parents understand this to be motivated and well-prepared to cope with any difficulties that may be associated with tooth brushing of small children. Many young people will eventually acquire the skill to brush their teeth well enough to prevent caries. Therefore slower CPS and arrested lesions may be observed in adolescents and adults. In old people flexibility and dexterity may again become impaired, making it harder to keep teeth clean. When old people get more caries the reason is not that they get less fluoride and more sugar, but that they become less able to remove the plaque. If the plaque is removed regularly by caregivers or others old people will get no more caries than when they were younger. The problem is not age. The problem is inadequate RMPR.

When some adults get caries over and over again, it is because they as children and young people have received lectures on fluoride and sugar rather than RMPR and information on RMPR.

If a small number of individuals have detectable caries at a certain age, the number of individuals with early stages of undetectable caries is much larger. Not all of them will ever become detectable. But it stresses the meaning of early intervention and prevention.

Economic, social status, education. When studies show lower caries-experience among the rich and educated, the reason is not that their bacteria make less caries because they have to think about how to spend the money or make complex calculations.

The fact that rich people get less caries does not make lack of money a cause of caries. And poor people will not get the cavities where they are most in need of money. The fact that people consuming less sugar get less caries does not make sugar a cause of caries. The fact that people living in high fluoride areas get less caries does not make fluoride deficiency a cause of caries. All of these facts are dependent on one basic precondition inadequate RMPR. If RMPR is adequate all of these facts become lies. A poor person will not get more caries if RMPR is adequate. A person consuming nothing but sugar will not get more caries if RMPR is adequate. An individual without any fluoride will not get more caries if RMPR is adequate. In fact nobody will get any caries if RMPR is adequate. These are the unequivocal facts. They do not change when combined in special ways. Only adequate RMPR can stop and prevent caries. And adequate RMPR is all that is needed to stop and prevent caries. Caries-control with fluoride and sugar can never stop caries. Caries-control and multifactorialisation are efficient ways of filling the pockets of greedy dentists while avoiding real caries-prevention with RMPR. But they are unusable ways of preventing caries. There may be other relationships between money, fluoride, sugar and poor oral hygiene, but they do not change the fact that adequate RMPR prevents caries.

Odontutopia

For decades Odontutopia had fought caries and gum-disease in several ways and with some success. Five years ago the government passed a law requiring professional plaque-removal once a week for all citizens. The best professional tools including dental floss are used. The result has been a reduction in new caries of more than 99 % and improvement in gum health. But what about the remainder? Why do a few still get cavities and where do they get them? Cavities occur in those citizens and surfaces where, for some reason in spite of the law, plaque has not been removed regularly. Fluoride and sugar does not influence this fact. If all the plaque could be removed once a week, there would be no caries. For the government of Odontutopia it is obvious to explore how plaque-removal can be improved and how all citizens and surfaces can be reached. They know that only RMPR can prevent caries, and they do not want to be responsible for the pain and suffering and other consequences of caries. Fluoride and sugar may only influence the CPS when caries is present but does not help in the quest for absence of caries.

The story could end here if it was not for the fact that more than half of Danish youth have no caries-experience. An increasing proportion of the Danish population will never experience caries. This is very interesting and intriguing because those Danes who have the best teeth are also those with the longest intervals between visits to the dentist. Some people stay away because they have problems with their teeth and have dental fear. But these people stay away because they have no problems with their teeth. The intriguing fact is that these people are able to remove the plaque sufficiently well and avoid caries without any professional involvement. There is no research showing that these people use more fluoride or eat less sugar. Fluoride and sugar only serve to confuse the fact that RMPR is an absolute and the only prerequisite for absence of caries.

The story could end here if it was not for the fact that dental unions, schools, journals, textbooks, health clinics, institutions, organizations, authorities, researchers and professionals unscrupulously continue to promote fluoride as caries-prevention. Public and private money in infinity is continuously wasted on research and measures that even in the best of worlds would only reduce the progression speed of caries. If the fact that RMPR is the only way of preventing caries is mentioned at all, then in many cases it is only as a supplementary measure. RMPR prevents caries and there is no need for any supplementary measures. The fact that dental scientific journals accept one article after another about caries and caries-prevention that does not even mention plaque-removal is a catastrophe to dental research and health.

Quackistan

In Quackistan the stronghold of the quacks on the other side of the border they have heard of the Odontutopian accomplishments. The fact that a clean tooth will not become carious is accepted world-wide. Still in Quackistan priorities are different and they have also experienced improvements. Tooth-brushing and flossing not being enough, Quackistani dentists claiming the multi-factorial nature of caries have devised and conceived multiple ways to confront caries from all angles. The Quackistanis claim that caries cannot be prevented but only controlled and they claim to abide by the ecological plaque-hypothesis. The Quackistani dental health system is Hi-Tech with many different ways of treatment and prevention. But when push comes to shove the difference between Odontutopia and Quackistan is that when an Odontutopian is caries-free it is because of a deliberate intent, but when a Quackistani is caries-free it is by chance and in spite of massive deception.

With fluoride and sugar Quackistani dentists are able to distract the public from the only thing that can prevent caries, namely regular removal of the cause. The Quackistani dentists claim that caries cannot be prevented but only controlled. Thus they are telling everybody that Quackistani people are unable to brush their teeth well enough to prevent caries.

Choosing the preventive approach it is obvious to look at caries and caries-prevention as cause and effect; if the cause is removed caries will be prevented from occurring. If on the other hand caries cannot be prevented but only controlled it becomes much more complicated. Controlling caries as a consequence must involve a lot of factors, as removing the cause will not prevent caries or cannot be achieved without multifactorialisation.

Quackistani patients are starting to ask themselves why their caries-lesions are only on the occlusal surfaces or between the teeth (plaque stagnation areas). Is it because these places get less fluoride or is it because these places eat more sugar? Or is it because their quackistani dentists have wasted time on fluoride and sugar rather than helping their patient to improve plaque-removal where needed?

In fact, there are many dentists in Quackistan who put much emphasis on plaque-removal and only mention fluoride and sugar if the patient asks directly. And there are also many patients who have grasped that fluoride and sugar are unimportant as long as plaque-removal is adequate. This way the quacks believe that everything is alright. It is also not the case that there are any fluoride-puppets who have, advised against tooth-brushing. But when you do not criticize false interpretations of research and in this way harm your patients' opportunities to prevent disease and suffering, then you are guilty of quackery. This obviously first and foremost applies to researchers and leading dentists.

A recent Quackistani study shows that more than 95 % of patients with caries actually use fluoride toothpaste. And yet unpublished data show that patients with dental caries have higher fluoride levels in their saliva compared to the caries-free.

In Quackistan one quack can write that no caries-preventive evidence has been found from only brushing and flossing, another quack can write that caries-preventive evidence from fluoride is overwhelming and a third quack can write that bacteria protect you against cavities, without anybody lifting an eyebrow.

The Emperor’s New Clothes

Although the impostors knew that fluoride could not prevent caries, and although there did not even exist a mechanism that could explain fluoride as caries preventive. Even though it was obvious that caries could be prevented by removing the cause. And despite the fact that they knew that regular plaque removal also prevented gum disease. And despite the fact that the proportion of caries-free individuals was increasing, without using more fluoride, or eating less sugar. The swindlers claimed that fluoride was essential. And it did not get too little. There were the swindlers, and then there were those who looked silently on even though they could see that there must be something wrong with fluoride and caries control.

From the Castle the following messages were heard. Caries is a complex biofilm mediated disease. Unethical not to use fluoride toothpaste (14). Fluoride toothpaste can effectively prevent caries. Fluoride toothpaste strengthens the tooth enamel and makes it more resistant to caries and reduces the amount of acid in the plaque. If you did not use fluoride, you would have to brush three times as thoroughly as at present (16). You will get cavities if you do not use fluoride (10). Bacteria help you to zero cavities, when they are ecologically balanced (21). A chief dentist said that plaque removal was not the problem of the dental health care. The patients themselves were to take care of that at home. Another chief dentist said buckshots should be used to prevent caries.

And anybody who could not appreciate and admire the magnificence of fluoride was either incompetent in his office or unusually stupid. No one would say that there was something wrong, even though everyone knew that the plaque was the cause of caries and plaque removal was caries prevention, and although their boundless idiocy was harmful to dental health of the individual, of the population and for society. But a little voice said, there is a clear causal link, and if we are ever to get to grips with caries, we must put an end to the alternative caries control of the quacks and return to conventional scientific based causation.

Caries-Prevention versus Caries-Control

Testing Compliance. It seems as if compliance is lacking in many cases. This may lead to the question why compliance is lacking?

We may imagine two groups of people. One group called the preventive group is informed that caries can be prevented with RMPR. They are told about plaque-removal being the only way to prevent caries because it removes the cause of caries. They are told that RMPR only works where plaque is actually removed, and that in order to prevent caries early and lifelong intervention is necessary. Tooth eruption is a period significant to dental health. They are told that quality of plaque-removal supersedes quantity and frequency. Because frequent (R)MPR is likely to become sloppy. When it comes to caries-prevention there is no alternative, no substitute and no supplement to RMPR. Daily plaque-removal is recommended, not so much because it is necessary to avoid caries, but because of the gums. At least once a week plaque must be removed. The preventive group will be helped to improve RMPR and to focus their effort and attention where disease is most likely.

From the point of view of caries-prevention it is of course of no importance when the daily plaque removal takes place. The most important is probably that it takes place at an hour when there is time and motivation to do it properly. If one considers that there is interaction between the bacteria in the plaque and the sugar in the diet, it would be logic to remove the plaque before the meal. This also plays well with that it is not clever to brush just after a meal, because the food often contains acids which can dissolve the outer enamel, and make it less durable against brushing. It is also important not to focus on removing food particles, but on removing plaque.

Parents are helped to achieve adequate RMPR in their children from early on. They are made aware of the consequences of both too much and too little RMPR. They are made aware of caries being most likely to occur in the most inaccessible areas, and that in order to reach these more protruding areas might be exposed to abrasion. They are told about different ways to spare these protruding areas. Flossing once a week is such a way of sparing tissue. In periods professional plaque-removal and help might be necessary as you will only harvest the fruits of your efforts years later and adequate mechanical plaque-removal is difficult to perform. There is no confusion with fluoride or sugar when it comes to caries-prevention.

Parents are made aware of the fact that the choice is not between adequate RMPR and some alternative caries-preventive method. The choice is between adequate RMPR and caries. No alternative caries-preventive method can prevent or arrest caries. Either the parents do their child the favour of removing the plaque, however difficult, or their child might be the next one screaming for pain and fear in the dental chair. The child may end up a dental invalid for the rest of his life. Because even though much of the damage may be repaired, nothing compares to healthy teeth that can only be achieved with adequate RMPR.

Preventing caries with RMPR in children though difficult may not be impossible. There is no sense in making it more difficult than necessary. You do not need to brush twice a day, you do not need to brush all the teeth every day and you do not need to use toothpaste. No plaque should be left for more than one week. With or without fluoride, sugar, probiotics or toothpaste.

The other group the control group are told that caries can be controlled. They have to brush their teeth but they also have to use fluoride tooth paste and reduce their sugar intake. There are no exact numbers telling them how to act, but brushing twice a day is considered better than brushing once a day, using more concentrated fluoride tooth paste is considered better than using less, except for small children, and eating less sugar and more probiotics is considered better than the opposite. Participants in the control-group are encouraged to work out caries-risk-assessments with their dentist using magic questionnaires. They are told that all of these are factors influencing among other things caries.

Which group is more likely to comply? When it comes to using more fluoride the control group is more likely to comply resulting in slower CPS. When it comes to lowering sugar intake or increasing intake of probiotics there is much more doubt. But when it comes to plaque-removal there is no doubt that the preventive group is much more likely to be compliant resulting in considerably fewer caries-lesions and many more without caries-experience.

The preventive way is the same as the Odontutopian way with a clear message of cause and effect. The control group on the other hand is exposed to the confusion of the Quackistanis. Even though it is well known that only plaque can cause caries and that absence of plaque is a contradiction to caries activity, they are constantly being confused by numerous distractions of caries-controlling measures. However much these caries-controlling measures are turned up they can never prevent caries if plaque is not removed regularly. And however much all of these caries-controlling measures are turned down this will never result in caries on a surface where plaque is removed regularly. It is the difference between presence and absence of caries as opposed to having an effect on active caries that is already present.

Studies

In Vipeholm every group of participants had a subgroup of about 25 % which had no new caries however much sugar they were exposed to, the subgroup with adequate RMPR (1). In Deans original fluoride examinations caries progression was faster in those communities with the highest fluoride exposure than in any community of Denmark today, because fluoride can only slow caries down, where RMPR can stop and prevent caries. In Karlstad the reason for the dramatic drop in caries was due only to RMPR (2). And when Nexoe (4) reduced DMF-S in 15 year olds from 16.9 in 1980 to 0.56 in 2004 and increased the fraction of 18 year-olds without caries-experience (DMF-S=0) from 6.41 % in 1989 to 55.26 % in 2004 this has nothing to do with fluoride but only with improving RMPR.

The number of Danish public dental health care clinics claiming to follow the Nexoe-method is increasing. But they all add fluoride. Nexoe is a community with naturally high fluoride content in its drinking-water. Therefore fluoride was never part of the method and has no influence whatsoever on the number of caries-free. In other words Nexoe has gone from a very high to an extremely low caries-incidence without any change in fluoride exposure. Most people instinctively know that clean teeth are not decaying. They can perform adequate RMPR. When exposed to quacks confusion becomes dominant resulting in inadequate compliance.

Asthma Medicine and Caries

In a study young asthma patients are compared with a control group (12). Asthma patients often take medication conferred with cariogenic properties. According to the researchers, the study shows significantly higher caries-experience in asthmatic patients. If on the other hand the proportion of individuals with no caries-experience is examined, the proportion of individuals without caries is also higher in the control group, but the difference between asthma patients and the control group is found not to be significant.

The explanation is obvious. When RMPR is adequate, patients will not get caries, just like the clean surfaces have no caries, quite independently of asthma medications and salivation. When RMPR is inadequate, then it is obvious that the medication and saliva influences how quickly caries develops. Those who have dental caries do not get cavities where the medicine hits, but where the plaque is not removed regularly. If asthma patients and all others are in control of oral hygiene (RMPR) then there will be no caries. And it does not matter if they are sick, are taking medicine or have low salivary flow. The fact that some asthmatic patients are caries-free in spite of high doses of medicine is clearly indicative of what really goes on.

Preventing Dental Decay by Removing the Cause of Caries

Back to Basics – Constant Renewal. Caries Prevention. Cause-cancelling caries-prevention. Stopping caries. Absence of dental caries.

Caries progression. Caries progression over time (red solid line) can be controlled by using fluoride, ecology and sugar recommendations (blue dashed line). Only with sufficient RMPR can caries be prevented and stopped (green dotted line). With adequate RMPR all other factors are irrelevant. This applies both to each lesion / surface, for the individual and for the entire population.

In 1960, one can read in the Journal of Dental Research (8): "Dental caries has been one of the most widely studied diseases of mankind, but it was not until 1954 that Orland et al. using germ-free rats maintained on a cariogenic diet provided unequivocal evidence that experimental caries does not occur in the absence of micro-organisms". The presence of bacteria on the tooth surface is an absolute prerequisite for caries. Caries cannot occur without bacteria.

RMPR has an absolute effect on presence and absence of caries. All other factors and methods, including fluoride and sugar do not affect whether caries is present or not, but only affects the CPS relatively when RMPR is inadequate.

The cause of dental caries is in fact not the plaque, but that it is not removed on a regular basis.

Little Karlstad

In 1988, Caries Research published a scientific study that has become known as "Little Karlstad" (3). By protecting the plaque from RMPR it is possible to induce dental caries within five weeks. 14 young people had metal rings fixed to two teeth destined to be extracted because of crowding, one in each side of the mouth. The metal rings were fixed so that plaque was protected from the toothbrush the last five weeks before the teeth were extracted and examined thoroughly. On one side the ring was left undisturbed for five weeks. On the other side once a week, the ring was removed and the tooth surface cleaned, after which the ring was fixed again. In this type of split-mouth trials the subjects act as their own control group. All places where the rings had been fixed for five weeks had visible caries, while none of the teeth, which had been cleaned once a week, had caries. The very clear result is unambiguous. Everybody were susceptible to caries, no one was immune. Although everybody had bacteria in the mouth that not only were able to induce caries, but actually were in the process of actively dissolving the tooth (a very strong insult, everybody was infected), it was not enough to induce caries in a healthy tooth surface, as long as the plaque was reset one once a week.

Little Karlstad. Plaque-protecting metal-bands for five weeks resulted in unmistakeable caries in all 14 subjects (a very strong insult). By removing the band and the plaque once a week, and immediately thereafter recementing the band, it was not possible to obtain any visible sign of caries after five weeks. Split-mouth trials. At the sites where plaque was protected for five weeks, everybody got caries. At the sites where the plaque was removed once a week, no-one had caries.

This may be difficult to comprehend. Imagine a raisin lodged between two teeth. This would seem a sure way of achieving caries as we have both sugar and bacteria. If the raisin is removed once a week and the surface is cleaned no caries will occur even if exactly the same raisin is lodged between exactly the same teeth week after week. Or all teeth have active caries except for one tooth where plaque is removed once a week. The tooth cleaned once a week will be caries-free, even though it is constantly exposed to caries bacteria and totally independent of sugar and fluoride. Even if the most cariogenic bacteria are continually implanted on a surface but removed once a week it will not induce caries, however much and however little sugar and fluoride. Resetting the plaque once a week is enough to keep a healthy surface caries-free.

On the one hand caries cannot be provoked if plaque is removed once a week however much sugar and however little fluoride. On the other hand caries cannot be prevented if plaque is left protected for five weeks however much fluoride and however little sugar.

The results quite clearly show that it is not the plaque that causes caries, but the fact that it is not removed regularly. Fluoride and sugar could have a relative effect on CPS at the sites where the plaque was undisturbed for five weeks, but has no effect on absence of caries on the side where the plaque was reset every week.

By letting the metal band protect the tooth surface from plaque removal for five weeks, researchers showed that everyone has cariogenic bacteria in the oral cavity, and that everyone can get caries. Theoretically, it is possible that there are people who would not get caries under similar conditions. However, one must assume that they are extremely rare. By letting the metal band protect the tooth surface against plaque removal for five weeks, except for a once a week, where the band and plaque was removed, researchers showed that the removal of plaque once a week prevented caries. Theoretically it is possible that some people would get caries under comparable conditions. However, one must assume that they are extremely rare.

The genius of the experiment was in the fact that both experiments were carried out in the same mouth and during the same period. In this way, researchers showed that the only factor of importance for the emergence of caries was time. Fluoride, sugar, ecology and everything else is of no importance at all. Keyes triad refers to three factors that affect whether caries can occur. It refers to the host (tooth), the microflora (plaque) and substrate (diet and saliva). Now it goes without saying that one cannot get tooth decay if you do not have any teeth. Unfortunately, the fact is that most have teeth. And most people have bacteria in the mouth and also have to eat. So it is not from Keyes triad you can learn anything important about caries-aetiology and caries-prevention. Fluoride, sugar, ecology, education, social status, birth method, star constellations and other fabrications may affect how quickly caries develops when RMPR is inadequate, but carrying out sufficient RMPR is the only factor with any bearing on whether you get tooth decay or not. On surfaces and with those who carry out sufficient RMPR, caries may not occur. And if you want to avoid tooth decay sufficient RMPR is the only method. It may well be that cheese and tea slows down caries, but it will not prevent tooth decay.

Showing that nobody can avoid caries if plaque is protected for five weeks, and that nobody will get caries if plaque is removed once a week is a milestone in caries research and caries prevention. Understanding this absolutely fundamental fact should long ago have made caries a historical disease. Everything else is quackery.

On the homepage of the Swedish Dental Journal a blog from a dentist relief-working in South Africa sums it up: "A little five-year old kid looks at me eyes wide open, when I give him a toothbrush and tell him to brush twice a day. He says: I brush only on Sundays. Still he is caries-free". A little boy of five with more insight than the entire dental profession.

Measuring Oral Hygiene and predicting caries

The quacks claim that no caries-preventive evidence from only brushing and flossing has been found.

At least three conditions make measuring RMPR in relationship to caries inherently difficult. First: Difference in time between the disease and detectable symptoms. Second: The local nature of caries with caries in the most inaccessible areas. And third: compliance, the fact that people do not start brushing their teeth perfectly just because they are told to do so.

In addition to a deliberate confusion of factors designed by the quacks. Paradoxically the only real measure of oral hygiene in existence is absence or presence of caries and gum-disease.

The question will remain: Do we want to detect, predict and control caries, or do we want to prevent caries. Because there is no doubt that if we can predict caries we can also prevent it making the prediction obsolete.

Caries is a disease that often takes a long time before becoming detectable. Conditions at the time of detection may be very much different from conditions existing at the time when the disease developed. Especially erupting teeth are vulnerable. Cause and effect may be separated by many years. The behaviour that caused the disease may have changed several times before the disease can be detected.

No reliable way of measuring the presence of plaque exists. This has been exploited fully by the quacks. At any given time it is possible to assess the presence of plaque on most surfaces. These momentary observations cannot be used to predict caries. Caries disease stretches over several years. Periods without caries activity may replace periods with caries progression several times before cavitation and before caries becomes detectable. RMPR dominates in periods with no caries activity while caries-progression is caused by inadequate RMPR.

The location of plaque in plaque-stagnation-areas the most inaccessible areas makes measurement difficult. Even more difficult is it to know how much plaque was present one month ago and how much plaque will be present tomorrow. If we do not know where when and how much plaque we will be unable to deduce anything about caries. Oral hygiene in the form of adequate RMPR can prevent caries and is the only way to prevent caries. The fact that RMPR cannot be measured does not change this fact. We cannot say how much plaque is needed and for how long in order to have caries manifest itself at a certain age. We can say that if caries is present RMPR has been inadequate at some stage. We do know that caries is more likely in plaque-stagnation-areas and we know that caries-activity is likely to be higher within certain groups and at different age stages. By focusing RMPR to these high risk areas we are likely to get the best results.

Oral health cannot be measured by looking at the frequency or quantity of brushing and flossing, it says nothing about where the plaque is removed regularly.

When we use plaque-disclosing agent to assess oral hygiene it gives a good impression of the overall situation. But it is not possible to see plaque in interdental spaces, and it is difficult to assess plaque on the posterior teeth. And it is after all here most caries occur.

Plaque disclosing colour on the teeth. Even after three weeks without brushing some areas are plaque-free. An area with no plaque is an area without caries. With regular use of toothbrush and floss, it is possible to completely remove the caries threat. Only in places where plaque is not removed regularly caries may occur. In nature it is the coarse diet that removes the plaque. Smooth tooth surfaces are an evolutionary stroke of genius that facilitates plaque removal on the surfaces exposed to less wear. The purpose of RMPR is to remove the plaque from the tooth surfaces where ordinary chewing does not remove the plaque (plaque stagnation areas). (Else Theilade).

There will be no less caries-lesions from more fluoride and less sugar and there will be no more caries lesions from less fluoride and more sugar. Risk patients will experience no more or less caries lesions by changing fluoride or sugar amounts. The only thing they can achieve is a change in CPS. Absence of caries can only be achieved by RMPR. Neither the risk patients nor those without caries-experience have any benefit from counselling on fluoride or sugar for caries-prevention. What everyone needs is an optimization of plaque-removal. The only ones who benefit from fluoride and sugar counselling are dental professionals. In this way they can confuse the issue, thereby ensuring employment at patients’ expense. The victims are those who have not figured out that they need to remove plaque regularly if they want to avoid caries. There is no profit to anyone other than dentists and toothpaste manufacturers by using fluoride in caries-control. A clear statement about the importance of RMPR, rather than the plaque-maintaining caries-controlling measures, would have far greater impact on dental health than anything else that has taken place within caries-prevention in dental care over the past 100 years.

It can be said in many ways. Either you remove plaque regularly from your teeth, or the plaque will remove your teeth slowly. This also applies when you label the plaque biofilm, and it applies even if you do not eat sugar and use lots of fluoride. Then it's just a little slower.

When faced with a cariogenic plaque, you can choose for yourself. Whether you want to listen to the quacks and use all the colours in the caries-controlling preventive palette or will use RMPR? If you want to make an informed motivational consultation and some probiotics combined with a diversification of the biofilm that contribute to bodily well-being, and thereby achieve a reduced CPS using a fluoride safety belt? Or whether you want to remove the plaque and thus prevent caries? Prevention may thus be tailored to the dentist’s (not the patient’s) individual needs. It is a question of knowledge and wisdom versus greed and exploitation.

Although it can sometimes look so, the dentition is not built up to create hiding places for plaque.

When we measure the amount of caries or the progression of caries in different age-groups we are in fact measuring the effect of both fluoride, sugar and RMPR. When on the other hand we count the number of surfaces or individuals without any caries-experience we are only measuring the effect of adequate RMPR. Fluoride and sugar have no influence whatsoever on caries-free surfaces or people. Caries-free individuals and surfaces may be found even in areas with no fluoride and lots of sugar. Compliance is crucial and here the lies about fluoride and sugar conceived by the quacks are detrimental.

Wear and Erosion

Wear is a natural process resulting from normal use of teeth. Wear will be exacerbated when coarse and abrasive food is consumed as is normal in nature. Modern food is soft and will only result in minimal wear. Plaque acid fluoride and sugar are not issues affecting wear or affected by wear (plaque is removed by wear).

Dental wear under natural conditions. When teeth are exposed to coarse diet over long time enamel will wear. When the enamel is exposed to wear regularly plaque will never become cariogenic because it must constantly start over. Modern diet abrades the teeth very little. With regular plaque removal it is possible to maintain a disease-free dentition with little abrasion damage throughout life. Smooth tooth surfaces make it easier to prevent disease on the surfaces where the natural wear is limited (6).

Erosion is a more modern phenomenon resulting from incorrect or extreme habits often aggravated in combination with acid. Erosion is thus a combination of mechanical and chemical insult to a plaque-free surface. Wear and erosion cannot take place with plaque on the surface because wear and erosion will remove plaque before dental hard tissues are affected. Caries can only be active on a surface covered with plaque. In plaque not removed regularly acid is a result of bacterial metabolism. The enamel surface is slightly affected, the bulk of the lesion occurs as a subsurface lesion. Caries is affected by fluoride and sugar but can only occur when plaque is present. Adequate RMPR will prevent caries however much or little fluoride and sugar. When erosion is found to be less common on proximal surfaces, the reason is lack of mechanical stimulus on proximal surfaces in modern man. Only when acid is combined with mechanical insult will erosion become a real threat.

Erosion is the result of acid exposure combined with mechanical wear. A tooth surface exposed to acid will be selectively dissolved making it porous and more susceptible to mechanical wear. If not exposed to mechanical wear most of the lost mineral will remineralise leaving the surface almost unharmed. Dental wear that normally takes years may take weeks when combined with acid. A tongue soaked in acid is an incredibly efficient tool to remove dental hard tissues.

Natural wear. Thick and durable enamel on occlusal surfaces that is regularly exposed to heavy wear over long periods (RMPR). Abrasion removes plaque and caries. Fluoride, sugar and ecology are completely irrelevant when the plaque is removed regularly. The tooth is by nature designed to be worn. Wear has since the dawn of times been the caries prevention of nature and evolution.

Dental wear is the opposite of active caries. In nature abrasion is caused by large quantities of raw and coarse and low-calorie diet to cover high energy needs. Regular consumption of coarse food items wears the teeth and removes plaque, especially on occlusal surfaces. In animals in the wild an increase in wear with age can be observed. Evolution has left the occlusal surfaces of erupting teeth with thick and uneven enamel. Thick to serve as tread so that the enamel is not worn through prematurely, and uneven because there is no reason for a smooth surface when it is worn away anyway. The surfaces which are not involved in mastication, the tooth surfaces which are not functional occlusal surfaces are smooth. An evolutionary master-stroke of genius that does not make it more difficult for plaque to settle on smooth tooth surfaces, but that makes it much easier to remove the plaque mechanically than if the surface had been uneven with deep fissures.

Illustration of the therapeutic spectrum of mechanical plaque removal. Excessive brushing may cause erosion of the enamel surface. The absence of mechanical action results in the accumulation of bacteria resulting in dental caries. In nature no surface is permanently free from plaque. By removing plaque with regular intervals, caries can be avoided without causing harm to dental hard tissues.

An abrasion facet is the opposite of caries-symptoms. An abrasion facet has an even, smooth and durable surface with low fluorine content because the enamel has not been dissolved. A carious surface on the other hand, is characterized by micro porosities and high fluorine content as a consequence of repeated de- and re-mineralisation episodes. And most importantly the carious surface is covered with plaque that is not removed regularly, where the abrasion facet is regularly exposed to wear that removes plaque.

Natural wear is also the reason why wisdom teeth are not a problem in the wild. Because all surfaces are subject to wear, also in the interdental spaces, proximal surfaces, which leads to a shortening of the dental arch, and thus more space for the wisdom tooth.

WEAR CARIES
No caries. CPS = 0 Active caries. CPS > 0
Smooth, mirror like surface Rough, uneven surface
Transparent enamel Chalk-like opaque enamel
Low and declining levels of fluorine in the enamel surface (5) High and increasing levels of fluorine in the enamel surface
Compact and wear resistant enamel Porous and damaged enamel (demineralised)
Germ free (adequate RMPR) Bacteria on the dental surface (inadequate RMPR)
Active wear and removal of surface enamel Renewal of surface as a consequence of chemical reactions
Low risk of gum disease High risk of gum disease
Mechanical physical impact Chemical biological impact
Tooth colour dependent on underlying dentin Tooth colour is chalk-like, whitish or discoloured
Wear and caries are opposites because wear removes the cause of dental caries.

With toothbrush and floss used regularly, it is possible to remove plaque and prevent caries without causing dental wear damage.

Food items creating acidic conditions around the teeth are common in modern diet. When combined with mechanical stimulus dental hard tissues softened by selective acid demineralisation facilitates accelerated erosion. Erosion occurs on plaque-free surfaces. Even though erosion does not occur on a surface with plaque, a claim that plaque or specific microbiota protects the tooth surface against erosion is obviously twisted nonsense. If plaque should be left on surfaces at risk of erosion this would undoubtedly result in caries on most other surfaces. The problem is that plaque has different thickness depending on location and exposure of the surface. Plaque stagnation areas are surfaces where removal of plaque is difficult or impossible mostly for morphological reasons. Easy accessible areas exposed to frequent mechanical stimulus will never be covered by anything but a thin and harmless plaque. When we remove plaque with RMPR the intention is to remove as much plaque as possible from the inaccessible areas. Any attempt to remove plaque from the inaccessible areas will remove plaque from accessible areas as well and will reduce cariogenicity of residual plaque. The more plaque that can be removed regularly the less caries and the less periodontal disease. The more plaque not removed for reasons of protecting the surface against erosion or preservation of microbiome the more cavities and gum disease. The balance and logic is clearly in favour of RMPR. There is no sense whatsoever in claims that microbiota protects the teeth or that the microbiota of the teeth should be protected. There is no sense whatsoever in claiming that any kind of chemistry should be used or avoided to protect the teeth. Plaque should be removed regularly in a way causing as little harm as possible to the surrounding human soft and hard tissues.

In some animals with very heavy wear on the teeth it is seen either the teeth grow throughout their lives or that new teeth constantly replace old.

In terms of selective demineralisation, erosion is similar to dental caries, but with caries, the surface is covered with plaque, this is not the case with erosion.

The Tooth

Tooth surface is a physical / mechanical unit in the body. The function of the dental surface is physical / mechanical, not chemical / biological. Only in modern times, with the development of soft energy-rich diet chemistry and biology have become factors. In nature, it has never been the intention that chemistry and biology should be a factor in the defence of the tooth surface. It is clear that fluoride, probiotics and all other caries control is sham. Just as chemistry and biology has nothing to do with the morphology and physiology of the tooth, then they neither have anything to do with caries aetiology and prevention. Chemistry and biology as fluoride, sugar, ecology and all other diet can affect CPS. It has no impact on the presence or absence of caries disease.

Teeth are not designed to serve as calcium storage or as depot for organic bacteria. Even though bright white teeth seem attractive, the teeth have not developed in order to be cosmetic exhibits. Teeth are hard and durable. When archaeological excavations disclose remains of life, teeth are one of the most common findings. Evolution has favoured the toughest and most durable teeth with the most compact and lifeless structure. In nature, the accumulation of bacteria, fluorine or sugar never posed a problem. The teeth have been regularly worn by large amounts of coarse and energy-poor diets, the diet that was available. What limited tooth life was not when the cavities became too big, but when the teeth were worn down. And the reason was not that the animals were trying to avoid sugar and were searching towards places with a lot of fluoride in drinking water. With a twisted line of thinking the quacks managed to turn reality for their own benefit. Plaque removal has virtually been made a secondary factor, while fluoride, sugar and ecology have been assigned prominent lead roles.

Caries-Pathogenesis, Aspects of Active Caries-Disease

Caries is a result of inappropriate use of our bodies. It is obvious that modern diet will cause problems compared to the diet we originally consumed in the wild. Natural diet causes extensive wear on the teeth and prevents accumulation of plaque. And teeth are especially sensitive to the accumulation of bacteria because teeth do not have a natural method to replace the surface layer as do skin and mucosa, where the surface is constantly replaced. Fluoride and sugar only confuse this equation. It is obvious that they have never been able to influence whether caries is present or absent.

We may call the disease lack of plaque-removal or inadequate RMPR. The first symptom of this disease is accumulation of bacterial plaque for longer periods of time on the dental surface. If bacterial plaque is left undisturbed for longer periods on dental surfaces the relative number of different bacteria will change and the plaque will become cariogenic which means that acid will be produced in anaerobic parts of the plaque close to the tooth surface. The acid will dissolve part of the surface enamel, but the primary dissolution will take place under the enamel surface (sub surface lesion). Fluoride will help to remineralise dissolved enamel, thus increasing fluorine content of the enamel, but will never be able to restore the enamel to its initial strength. As long as plaque is not removed regularly caries-dissolution will continue, increasing pore volume and weakening the strength of the tooth resulting in cavity-formation and endangering pulp-health. Fluoride and other factors may slow down CPS but only adequate RMPR can stop caries. If RMPR cannot be performed adequately filling therapy will be necessary. The disease is inadequate RMPR. This is the cause and the only cause of the disease. Only adequate RMPR can stop the disease and prevent it from occurring. Everything else is distraction from caries-prevention. Lacking RMPR is the cause and caries-demineralisation is the effect. This is the relationship between cause and effect.

No plaque has ever been proven caries-safe. It must be assumed that a very thin plaque will not cause caries, but nobody knows the thickness that can be allowed, and how to keep an equally thick plaque layer over the entire tooth surface. The ecological plaque-hypothesis is bogus. We do not want to control plaque we want to remove the plaque regularly, because this is what happens when animals in nature avoid caries by chewing coarse and raw food, and because RMPR is the only way of avoiding caries. As soon as the plaque is removed, the formation of new plaque starts with bacteria from the tongue, palate, cheeks, and lips, which has plenty bacteria.

The active caries-process has certain sequences. First the surface layer is selectively dissolved creating a white spot lesion. In less advanced stages of white spot lesion the lesion will be invisible even when dehydrated. The only sign of caries is a slightly more porous surface layer with a higher fluorine content as a result of repeated de- and remineralisation episodes. By some quacks this has erroneously been called maturation of the enamel surface. The surface is more permissible to dissolved molecules and ions and when exposed to mechanical stimulus the surface will erode because of high pore volume. But caries is characterized by a lack of mechanical stimulus. With progression the subsurface layer will dissolve to create a subsurface lesion. In the subsurface lesion demineralisation may become more serious than in the surface layer weakening the infrastructure of enamel. Hydroxyapatite is being dissolved from the subsurface lesion and some of the dissolved hydroxyapatite will remineralise in the surface layer. Fluorapatite will replace some of the dissolved hydroxyapatite. With higher fluoride levels this will result in slower CPS. Many factors will influence CPS of active caries without ever being able to arrest caries. Even though fluorine content of especially surface layer will increase this does not protect the dental hard tissues from caries-demineralisation. Fluorine content of the surface layer may be 8,000 ppm. Still more than 80 % of the surface mineral will be hydroxyapatite. Dissolvable hydroxyapatite will always be close. Maintaining caries at a subclinical level cannot be done with fluoride but only with RMPR. Progressive loss of mineral will result in cavitation. Mineral loss will weaken the enamel and make it less resistant to mechanical stress teeth are constantly exposed to.

Inadequate RMPR for a period may result in caries, but the opposite adequate RMPR for a period will not remove all caries scars. It is more difficult to stop caries than to prevent it as caries may have harmed the surface. Remaining scars may impair plaque-removal to some degree.

If adequate RMPR is impossible operative dentistry or other treatment may be necessary.

There is no other way of stopping caries than adequate RMPR. However much and however little caries only adequate RMPR can stop caries.

In the oral cavity the immune system is not using the white blood cells as in other parts of the body. Saliva contains numerous substances which limit bacteria on tooth surfaces. But saliva also contains substances that are an absolutely necessary prerequisite for the bacteria in the mouth and gastrointestinal tract to exist. It has never been the intention that saliva should prevent caries, because caries is not a threat in the wild, where coarse diet wears teeth and remove bacteria regularly. It would also be the joke of the century, in light of the quacks at the same time claim that the bacteria in the gastrointestinal tract could have a beneficial effect on our health. This is also why immunity against dental caries does not build up. And it is also why vaccination against caries is not realistic.

Caries Diagnostics

Conventional dental science speaks about absence of caries-experience. It is important to distinguish between a healthy surface without caries, a surface with no active caries, arrested caries, and a surface where caries cannot be or has not been diagnosed, either because caries is in a very early undiagnosable stage because of slow progression speed or because of flawed or lacking diagnosis or diagnostic means. Absence of caries-experience covers the measurable share, and include some undiagnosed active caries. Caries-freedom covers the non-measurable share of individuals (or surfaces) without active caries, and may include arrested caries. There is no measure for caries-freedom, but we expect a large extent of overlap between absence of caries-experience and caries-freedom.

Based on a picture of a caries-lesion it can be difficult to say anything about whether the individual is a 15-year, 50-year or 90-year-old. It is also difficult to comment on whether the patient has been living in a fluoride rich area or has been eating a lot of sugar. If the person is 15 years old it could indicate that the person has lived in a fluoride poor area and been eating lots of sugar. One thing we can say with absolute total certainty. There is no doubt that the regular removal of plaque, at least periodically, has been inadequate wherever caries is present. Where caries is absent, the regular mechanical plaque removal has been adequate, and it is completely absolutely totally independent of fluorine sugar and everything else.

In the same way, it is possible to measure the absence of plaque on a surface (for example in a plaque-stagnation-area), but it is not possible to measure whether RMPR is sufficient. Sufficient RMPR is a theoretical concept indicating the absence of the cause of dental caries, and thus the absence of active caries. Theoretical does not mean impossible, but simply unrealistic to measure. It would require that you always had information about the presence of plaque in all plaque-stagnation-areas from eruption, to comment on RMPR having been sufficient. And it would be necessary to follow an individual over a lifetime to be able to say anything for certain about caries-freedom. It is important to understand that even though caries-freedom and sufficient RMPR cannot be measured, they are nevertheless real.

Slowing down or Arresting Caries

Arresting caries is possible with adequate RMPR at any stage but adequate RMPR will become increasingly difficult with caries progressing. With cavitation of the surface adequate RMPR may be impossible making operative caries-therapy preferable. If on the other hand adequate RMPR is possible the sequence of healing events follows certain rules. A fundamental precondition for caries arrest is adequate RMPR. Mechanical stimulus results in wear of the surface weakened by caries. The surface of arrested caries will therefore be lower and worn faster than surrounding healthy surface. Compared to healthy enamel arrested caries is characterised by a more porous enamel more susceptible to wear. Even though enamel will remineralise when caries is arrested this is most likely in the surface layers and only slight increases in mineralisation will occur in subsurface layers. Even in surface areas remineralisation will never reach mineralisation levels of healthy enamel. Fluoride levels in arrested caries will be higher than that of healthy enamel. None of these changes will make the dental hard tissues of arrested caries less susceptible to new caries. Only as long as adequate RMPR is possible and is actually performed will the lesion remain arrested.

Progression speed of caries varies with insult. Periods without progression occur and may be varying in length. CPS will vary due to among other things different amounts of fluoride and sugar. Fluoride and sugar will only affect active caries. A precondition for periods with no progression is absence of cariogenic plaque (RMPR). Traditional teaching tells us that demineralisation takes place when fermentable carbohydrates are consumed. Because fermentation of carbohydrates leads to increase in acid-levels. Remineralisation is supposed to take place in periods with no sugar intake, periods with less acid in the plaque. But saliva also contains carbohydrates and vegetative patients fed through tubes also get caries. Even though pH in plaque may vary a net remineralisation of enamel is unlikely as long as cariogenic plaque is present on the surface. Remineralisation will take place when plaque is removed or when plaque is very thin. Acidity in plaque will increase when sugar is fermented and bacteria sensitive to acid and sugar may die, sugar killing, resulting in more cariogenic plaque less sensitive to sugar and sugar killing. These bacteria are likely to attempt to control their environment by maintaining a low pH. This is only possible if the plaque has a certain thickness. If plaque is thick enough dental decay will result independently of all other factors. If plaque is too thin and is kept thin enough there will be no demineralisation independently of all other factors. It is a question whether remineralisation will compensate and supersede demineralisation at any time during dental decay. Will a caries-lesion remineralise in periods when you are not eating sugar or when you add fluoride? Or will the rate of demineralisation just diminish relative to the rate of remineralisation? There is no doubt that remineralisation takes place even in periods with lots of sugar no fluoride and thick plaque. Even when caries is most active some of the dissolved hydroxyapatite will remineralise mainly as fluorapatite. The fact that caries will only occur where plaque is thick enough and that caries in any individual is most likely to occur where plaque is thickest (because fluoride and sugar stress is likely to be equal in any individual) leads to the question of best caries-prevention strategies. Any individual has surfaces and places with different quantities of plaque, places where plaque is easily removed and places where plaque is difficult to remove. If it is possible to expand the areas where plaque is removed regularly by focusing RMPR to caries-susceptible areas thereby reducing areas with plaque-accumulation, even if we cannot remove all plaque we are likely to reduce the thickness of plaque making caries less likely. Even if there are spots which are inaccessible we will still get better results from getting as close as possible with RMPR than by caries-control. Also with orthodontic braces which are not made in order to protect plaque from removal RMPR is the best and the only way to prevent caries. Caries-control can only slow down caries. Neither chemistry biology nor ecology is necessary to fight dental decay only mechanical forces. Taking the nature of teeth into consideration with enamel void of live cells this is pure logic.

Allegedly fluoride boosts the remineralisation of enamel. However this enhanced remineralisation may be confined to the surface layer impairing or preventing a more organized and comprehensive remineralisation of the subsurface lesion. Until this has been confirmed or ruled out it may be sensible to ban fluoride from caries-prevention and treatment.

Why the caries control concept should never ever replace Caries prevention

In a textbook on cariology (15) the quacks write the following on caries: Dental caries is ubiquitous. It is omnipresent in all populations and is as old as mankind. Elsewhere in the same textbook we find a chapter entitled: Why the caries control concept should replace Caries prevention. The two statements are an expression of the fact resistant strategy of the quacks. Caries cannot be prevented. The best one can hope for is to control caries, by using among other things fluoride. It is therefore necessary to use buckshots, in order to hit as broadly as possible. And they are right. As long as you continue to use fluoride, sugar advice, probiotics and other quackery in caries prevention, the best one can hope for is to control caries. Caries already existed long before the first humans. Caries is the reason for the evolution of smooth tooth surfaces. But in nature caries has always been the exception. Species with frequent and widespread dental caries would not have had a chance facing natural selection. And when caries appeared, the cause was exactly the same as it is today, inadequate RMPR. And, just like millions of years ago, caries will be prevented by regularly mechanically removing the plaque from the tooth surface. In nature, this is done by chewing large amounts of coarse low calorie diet. With modern diet, it is necessary to supplement with toothbrush and floss. What actually is extremely simple knowledge about causal relationships is converted by the quacks to an infinitely complex and incoherent tale about how to extract every single penny possible from the patients, and make it look like scientific research based practise. And how dental vandalism can be made the only right thing.

Discussion

The reason for increase in caries during industrialisation is food with less potential for mechanical plaque-removal and wear. And the reason that more people are able to avoid caries today is toothbrush and flossing, in other words RMPR. It has nothing whatsoever to do with fluoride or sugar.

Instead of concentrating on helping people when it is too late more emphasis should be put on prevention. Fluoride cannot prevent caries only slow it down. This is treatment not prevention, when we know how to prevent caries.

Some clinics invest more effort in detecting and treating caries rather than trying to prevent it.

Understanding the difference between slowing down caries or as it is called by the quacks controlling caries, and preventing caries is key to solving all the problems with caries-prevention.

The failure to question the procedures you are using and the results you are acquiring is what makes a professional a quack and what makes a researcher a criminal. In caries-prevention the failure to distinguish between preventing and slowing down caries is the most serious threat against dental health.

There is no scientific basis for any claim that fluoride can prevent caries. All scientific and hypothetical evidence point to fluoride slowing down CPS not stopping or preventing caries.

The most efficient treatment will always be prevention. And caries can only be prevented with RMPR. Animals avoid caries by chewing coarse foods. Humans can avoid caries with toothbrush and flossing. In fact toothbrush and flossing is the only way humans can avoid caries, and toothbrush and flossing is all that is needed to avoid caries. Only by confusing slowing down CPS with caries-prevention the quacks can ensure a steady flow of patients to the dental drills. Even when caries is present fluoride can do no more than slowing down CPS. Only adequate RMPR can stop caries.

If you want to make a person or a group of people perform adequate RMPR and thereby prevent and avoid caries you will be much more likely to succeed if you avoid confusion and present a clear message. If on the other hand you are greedy or stupid you will use fluoride and other alternative means of confusion claiming them to be safety-belts. And you are unlikely to achieve caries-freedom with confusion.

These are the unalterable and eternal facts about fluoride and caries-prevention and substantiate and are substantiated by all research undertaken.

The confusion of the quacks is creating a nightmare for some patients.

Caries can be prevented with RMPR and without fluoride. In fact caries can only be prevented without fluoride, because only without fluoride can we be sure that the message of RMPR is clearly understood. Fluoride has no place in caries-prevention.

Using fluoride you can postpone the effects of caries but you still have to use RMPR if you want to prevent caries.

The important thing is not that brushing, flossing or chewing of coarse food is performed but that plaque is actually removed. This demands skills.

Using fluoride toothpaste will not make plaque disappear neither will abstaining from sugar make plaque disappear. Brushing two minutes instead of one minute will not make plaque disappear neither will brushing twice a day instead of once. All of these efforts may influence but not remove plaque. Rather do it thoroughly once a day or every other day than several sloppy times. Plaque may be removed from a surface when it is exposed to mechanical stimulus from toothbrush, dental floss or from coarse food items. When plaque is removed the cause of caries is removed arresting and preventing caries. Plaque will reappear shortly, but when removed with regular intervals this will prevent caries. There is only one way if you want to avoid caries, adequate RMPR. More fluoride and less sugar cannot prevent caries. Quite the opposite.

With RMPR we do not remove any of the good bacteria. A claim that our microbiome should benefit and become healthier from the use of fluoride is outrageous. Fluoride is obviously damaging a healthy microbiome.

A person cannot be forced to act sensible. If conditions are right the person is much more likely to act sensible. It is sensible to stop and prevent caries with RMPR rather than attempting to slow down caries with fluoride and other caries-controlling measures.

What can be anticipated from good professional advice? Can we expect caries-freedom or do we have to concede to slowing down (controlling) caries? What are the implications? We do know that some people are caries-free and will remain caries-free all their lives. And we do know that even people with caries have caries-free surfaces. We also know that absence of caries can only be caused by adequate RMPR, and that inadequate RMPR is a precondition for caries.

If the outcome is caries-freedom there is no problem. Absence of caries is a result of adequate RMPR in a person or on a surface and has nothing to do with fluoride or sugar. If on the other hand the result is a patient with caries, we have to ask ourselves a couple of questions about how the patient has been counselled. If advice about fluoride and sugar has resulted in caries, it is because of inadequate RMPR, not because of too much sugar and too little fluoride. There is no doubt that this patient would have been better off with more RMPR and less confusion with sugar and fluoride. When a patient who has been informed about RMPR gets caries we also know that the reason is inadequate RMPR and what is needed is not confusion with sugar and fluoride but improvement in RMPR. The only thing we can be certain of is that anything that takes away from RMPR is harmful to dental health. No doubt you should eat healthy, but this has nothing to do with dental health. Fluoride is quackery in dental health. There is no need for adding the chemistry of fluoride in dental health, nor in the maintenance of a healthy microbiome. With fluoride and sugar the quacks are not adding to dental health, on the contrary they are damaging dental health by taking away from RMPR. Nothing but RMPR has ever been shown to have the property to stop or prevent caries. Claiming that anything but RMPR should have this property without evidence is quackery.

This is in consistency with all observations that have been made.

Always question your ideas and beliefs. If they cannot stand up to criticism and ridicule they are not worth it. I can give you the facts I cannot give you the brains.

If you do not have caries what would you do to avoid getting it? You know that fluoride does not help you if you do not have caries. You may argue that RMPR is an important element in caries-control. Doing so will just confuse the facts which are that only RMPR can prevent caries. All the other elements in caries-control only slow down CPS and confuse the fact that only RMPR can prevent caries.

When a person does not have caries it is obvious that the reason is adequate RMPR. With adequate RMPR there is no need for regulating fluoride or sugar. When on the other hand a person does have caries the reason is evidently not fluoride deficiency or sugar abundance but inadequate RMPR. What a person with caries needs is adequate RMPR. When RMPR is adequate there will be no active caries. With fluoride and sugar we can only slow down caries, never stop or prevent it. When the share of caries-free individuals can be increased from less than 7 % to more than 55 % in less than 15 years without changes in fluoride or sugar, this irrefutably shows that caries can be prevented and that it can only be done with RMPR.

In the 1980’ies the quacks could argue that less than 10 % of youngsters knew how to avoid caries with RMPR. Today they can argue that more than 40 30 % do not know how to prevent caries with RMPR. Thus fluoride and caries-control they argue is a necessary supplement. The problem with that argument is that if we remove all the quacks and replace them with RMPR we will make 90 % of all dentists superfluous within a few decades. It is all a question of statistics.

Caries can be prevented. The problem is that dentists with their multifactorialisation and caries-control nonsense create confusion about caries-prevention. Instead of recognising the fact that caries can be prevented with RMPR they use every opportunity to question and discredit RMPR by claiming that plaque cannot or should not be removed altogether. Nobody will voluntarily waste time on controlling caries when they know how to prevent caries. Caries-prevention with fluoride is a crime against dental health. In flagrant disregard of facts they inflict their harmful lies on the weakest parts of the population. You do not need to have an advanced education in the relationship between fluoride sugar and other nonsense. All you ever need to know in order to prevent caries is how to perform adequate RMPR.

Regular professional plaque-removal can prevent caries. The quacks claim that caries cannot be prevented but only controlled. Patients can thus not perform professional plaque-removal in daily oral hygiene according to the quacks. The quacks fail to explain convincingly why and where professional plaque-removal differs from any other plaque-removal performed daily or weekly. Do professionals possess magic skills in plaque-removal that amateurs can only dream of?

If the outrageous lies of the quacks are correct fluoride is a wonder substance. If caries can be prevented the quacks should be behind bars where they belong. For decades they have caused pain and harm to dental health with their lies about fluoride caries-control and ecological plaque-hypothesis. Those who have described fluoride as a wonder substance are guilty. And the only wonder about it is that their scam has not been uncovered and that they have not been held responsible a long time ago.

You cannot force people to act sensibly. What can be done is to prevent the spread of harmful lies for public money.

Many of the measures called prevention by the quacks have nothing to do with prevention but are in fact caries therapy. Do we want to treat caries as prevention, or do we want to prevent caries?

If we take all the vast amount of knowledge we have and add brains and intelligence that has been missing for decades, we will be ending up with RMPR preventing caries.

The Swedes have managed to make the toothbrush a means of distributing fluor-toothpaste, whereas the Danes have maintained tooth-brushing a way of plaque-removal.

When caries-prevention fails and we end up with a caries lesion or more, we know that it is not because of fluoride or sugar. Caries will not occur where sugar is abundant or because of abundant sugar, nor will it occur where fluoride-levels are low or because of fluoride deficiency. Caries will only occur in places where RMPR has been inadequate. Inadequate RMPR and thus failure of caries-prevention can have two causes. Either the motivation or the instructions of the dentist have been flawed, or the patient is incapable of performing adequate RMPR and needs help. Any instruction that confuses the patient with fluoride or sugar is flawed.

Victims of the confusion might find it important to know that they could have avoided pain and suffering.

If a patient has caries, controlling fluoride and sugar could obviously have postponed but not prevented or arrested the disease. Only RMPR can prevent and arrest caries however much or little caries.

According to the quacks caries cannot be prevented but only controlled, meaning plaque cannot be removed or patients are unable to remove plaque. Therefore additional methods have to be applied.

Not only can caries be prevented and an ever increasing number of people will never experience caries because of and only because of RMPR.

Fluoride, control-nonsense, sugar control and multi-factorialisation are the most powerful instruments of sabotaging compliance. The damage and pain inflicted through decades by the quacks is unimaginable (defies everything).

Instead of encouragement to improve RMPR the quacks are providing the opposite by telling the patients that caries cannot be prevented, and that fluoride and probiotics are required.

Who will waste time on brushing three times better if all the trouble can be overcome by adding a little magic fluoride?

Fluoride does not add up. Any professional reviewing fluoride without spotting the obvious flaws and contradictions does not have the brains. They are playing around with the health of their patients without understanding the disease they are fighting.

Somebody not using fluoride would have to brush teeth three times more thoroughly than currently.

The reason for caries does not change because of fluoride or sugar, neither does caries-prevention ever change from the simple fact of removing the cause. Even though fluoride and sugar can affect caries they cannot remove the cause of caries and therefore they cannot prevent caries.

How many tongues do you need to claim that fluoride can prevent caries knowing that only plaque causes caries?

Obviously when you set up a study involving factors as fluoride and plaque-removal, you cannot use the same standards of measurements for use of fluoride toothpaste and for compliance in plaque-removal. Whenever and where caries is present it is because RMPR is or has been inadequate, not because of lacking fluoride. Whenever and wherever caries is not present it is only because RMPR has been adequate, and has nothing whatsoever to do with fluoride and sugar. Fluoride and sugar will only affect CPS when and where RMPR is inadequate. If you do not know where when and how much plaque is present your study is flawed. RMPR cannot be added to drinking-water. Probably we will be able to buy compliance in plaque-removal as easily applicable cream one day, but until that day we will have to use brain and RMPR.

The hypothesis to be tested is whether removal of plaque once a week can prevent caries. We also have to test whether plaque can be removed once a week. We have to test whether any other variable can influence whether caries is present or absent. If plaque is not present can the presence of very large amounts of sugar or absence of fluoride induce caries? If plaque is present and not removed regularly, can absence of sugar or presence of fluoride prevent caries or just delay caries?

You may easily get confused when you read all the crap the quacks have contributed to caries-prevention. Caries-control includes all colours in the caries-preventive palette (multifactorialisation). So nothing can go wrong. And indeed caries is slowing down and the number of caries-free individuals is increasing. And if something goes wrong you can always add new colours. But only one of the colours (RMPR) can prevent caries all other colours can only slow down caries and confuse. Thus the quacks are fraudulently claiming victory where in fact they are obstructing dental health.

When you shoot with buckshot you are bound to hit something.

The concept Dental Health does not exist in the world of the quacks. Everybody is sick. The quacks are facing a population of patients. If for some reason an individual or a surface is caries-free then it is a temporary result of a combination of caries-controlling measures. This is what makes the world of the quacks go around and it is profitable, but not for the patients.

No plaque should be left untouched for more than one week.

The interesting issue is not which bacteria are present or their relative distribution in dental plaque but for how long they have not been disturbed.

I do not want to be there when the caries-patients find out that the recommended fluoride would never have helped them to avoid caries, but only to obscure the fact that RMPR is the only thing that could have helped them.

There is no need for caries-control when caries can and can only be prevented and stopped with RMPR. Any attempt to control caries with fluoride and sugar is harmful to dental health because it serves to mislead patients.

You always have a choice between improving RMPR or use caries-control. Using both is not an option. It is not a question of using both. Because caries-controlling measures will impair RMPR.

The dentists are sawing off the branch they are sitting on. Unfortunately, they are doing it with the serrations facing away from the tree. Unfortunately, dentists have no financial interest in caries disappearing. Therefore, they work for it to progress slower, rather than eradicate caries. If the goal is dental health and the absence of caries, then there is no doubt that all resources should be used to improve RMPR. If however the goal is to create livelihood for a bunch of quacks, then there is no doubt that we must use all "colours" in the caries-preventive palette. With what we do, we show what our objectives are, and that is what the patients are going for. As long as there is (cariogenic) plaque on the tooth surface it is the main responsibility of the dental health system to make sure that it is removed regularly, primarily by improving oral hygiene habits of all individuals. All caries-preventive efforts should be directed towards RMPR. At times professional help may be necessary. All other methods cannot stop caries but only affect CPS.

When someone living in a low-fluoride area eating lots of sugar gets caries, it will be on surfaces with inadequate RMPR. Where RMPR is adequate no caries will occur. Fluoride and sugar can only attempt to control CPS in areas with inadequate RMPR. This is true for every individual surface as well as for the entire population.

When people who eat a lot of sugar get more caries it is not because they eat more sugar but because their RMPR is inadequate (1). Some of the reasons for higher sugar consumption and inadequate RMPR may be the same, but sugar cannot cause caries if RMPR is adequate, and the reason for caries is inadequate RMPR and nothing else.

It is not always possible to attack the cause directly. In these situations, it may be necessary to affect the disease and course of the disease by other means and methods. In the case of dental caries, we know the cause of the disease. We know that dental caries may arise only in the places on the tooth where plaque is not removed regularly, and this is completely independent of all other factors. We also know that more and more individuals are avoiding caries with toothbrush and dental floss, and we know that in nature caries for many millions of years has not been a problem because the coarse diet leads to regular wear on the teeth.

By far the greatest threat to dental health is multifactorialisation of the caries-disease by the dental profession.

The damage they have inflicted on the population cannot be made up. Both in terms of cavities and suffering and gum disease. Although caries can be stopped it may leave scars.

Even if we took daily baths in fluoride and ate no unhealthy sugar at all we would only be caries-free when the plaque is removed regularly. When the plaque is removed regularly you will be caries-free completely independent of all other factors. The question is how we best and fastest achieve absence of caries. Can we achieve caries-freedom by shooting with buckshot with methods that reduce caries without stopping it? Or will we achieve absence of caries by removing the cause regularly? Both for the individual surface, for all individuals and for the entire population, there is no doubt at all about that shooting with buckshot have led to tremendous damage and suffering for all who have listened to the recommendations of the quacks. Only those who in spite of the quacks recommendations have managed to keep their teeth clean have been caries-free. When an individual is caries-free, it cannot be because of fluoride or sugar, because they can only lead to changes in the CPS. Caries-freedom can only be achieved by RMPR.

The theoretical basis for the research is not working, when not taking into account the absence and presence of caries and cause and effect.

If there is no cariogenic plaque on any tooth surfaces, so everyone can do as they please, as there is no caries. There is no basis for using fluoride in caries-prevention. It can only be seen as delaying tactics for RMPR. If you come with fluoride while there is still plaque on the teeth, so you cause damage to the patients, both in the short term because fluoride cannot stop caries, and in the long term, because what the patients need is help to improve oral hygiene so they can avoid caries rather than deception which will never be able to stop caries. RMPR is the only way to prevent caries no matter how little caries we are dealing with.

It is important to distinguish between the effects of each factor. Absence of caries can only be due to RMPR, while less caries (slower caries) can have a myriad of reasons. The plaque (build-up of bacteria that are not removed on a regular basis) is the earliest symptom of caries.

When asked how it is that patients cannot figure out how to brush their teeth properly, the question should rather be why it is that so many can figure it out well enough to prevent caries, in spite of the vigorous and persistent deception taking place. Only RMPR can ensure the absence of caries. Yet patients are bombarded with fluoride and sugar campaigns and on top they are told that bacteria can be helpful against caries. And when things go wrong and we get tooth decay, we also know that it is not due to lack of fluoride or too much sugar. The cavities are where the plaque has had time to make caries, and the reason is that RMPR for some reason has been inadequate over a period. Why does caries occur exactly where it occurs and not just a millimetre away?

When it comes to prevention of caries RMPR takes a special place compared to all other methods. How to prevent disease on a surface that does not shed or change because it is dead and at the same time is the hardest in the body (no life), surface.

Presence of plaque is an absolute precondition for active caries. RMPR removes this precondition and thus stops caries. RMPR is the only method which can stop and prevent caries. All other methods cannot stop caries but only influence CPS.

Brush once a day because of the gums.

In the deepest parts of the narrow fissures bacterial activity and metabolic rate may be so low that caries does not pose a risk. Therefore, it is possible to stop dental caries by blocking the bacteria inside a tight seal. Caries is not infectious in the normal meaning of the word.

It only becomes a problem if anybody gets the notion that caries-control can replace caries-prevention or that any part of caries-prevention can be substituted by caries-control. Caries can only be prevented with adequate RMPR. Adequate RMPR is all that is ever needed to prevent caries, and adequate RMPR can prevent caries with or without any caries controlling methods. If anybody could get the notion that this is not the case, that caries-prevention or part of could to some extent be replaced with caries-control, then this is harmful to dental health. Only surfaces, teeth, individuals and populations exposed to adequate RMPR will ever become caries-free. Caries-control can only confuse this fact, and will serve as an excuse to compromise caries-prevention.

People who want to avoid caries do not need to know how to slow it down. The fact that fluoride-quacks and their puppets are allowed to spread their lies about caries-control has resulted in people compromising on plaque-removal. People who want to gamble with their own and others health. Nobody ever needs to know anything about caries-control and how to slow down caries with fluoride and other means. Because we do know how to stop and prevent caries with RMPR. And we do know that RMPR will always be the only way to prevent caries.

Future research. How to remove plaque from plaque stagnation areas at least once a week has two sides. One side is to find and invent the best possible tools to remove plaque from plaque-stagnation-areas and caries-exposed sites, without damaging surrounding tissue (dental floss, toothbrushes and electric toothbrushes). The other part is about knowledge and habits. How do we best make people perform adequate RMPR? Research in fluoride and other caries control might interest decrepit researchers. But it has no interest whatsoever for future research into caries-prevention.

It constitutes a flagrant and grotesque insult to common sense when quacks claim (fables about) that caries cannot be prevented. That caries prevention without fluoride would be contrary to ethics in dental care, that one should brush three times better if you do not use fluoride, that bacteria help against tooth decay.

It takes something of a scientific somersault to claim that fluoride can prevent dental caries. Quacks called researchers focus their studies on caries-controlling factors which will never be able to prevent caries.

Now no one has ever said that you should not brush your teeth.

It is important what is being communicated to those who have the teeth and want to keep them. For there is nobody apart from than themselves to take care of them. Anyone can see how silly it would be to brush three times better when it all can be managed with a splash of toothpaste.

It's not that the warnings have been missing. Of course, everything we do affects how quickly caries progresses. But it does not affect how many cavities we have and whether we get tooth decay.

In light of an increasing use of electric toothbrushes and dental floss, it is surprising that the quacks have not made more relevant studies about the relationship between RMPR and caries.

When the parents stand with their crying child lying down in the dentist's chair and get the news of decayed teeth, the thoughts on whether it could have been different dominate; where did we fail? Would it have helped if we had used more fluoride? But we do use fluoride toothpaste. Did our child get too much sugar or too little probiotics? But we think that we eat fairly healthy. Completely independent of fluoride, sugar and any other caries-controlling methods, there is only one single method which is 100% efficient at guaranteeing caries-freedom and that is RMPR. And the reason for the misfortune of the parents and the child is the caries-control-confusion of the quacks. This and the quack-dentists not clearly saying no to caries-control, is the reason that caries is not long since eradicated. The law speaks of preventive care and treatment. The quacks fail, violate and break the law by distorting prevention towards control. Had the parents had the correct information about caries-control and caries-prevention, they would have at least had a chance to help their child. But the quacks have betrayed, thinking only of themselves.

The quacks must show that it is not possible to keep all the surfaces clean, or that people are too stupid to do so. I'll have to show that a surface, a tooth or teeth that are cleaned once a week are caries-free, and that people, when they get adequate information about caries, caries-prevention and RMPR, to a large extent will keep caries at bay.

It is failure of gigantic proportions when they do not continually question the very least problematic claims. What should a person who wants to avoid and prevent caries do with totally irrelevant information on means and methods which at best can delay the development of caries-disease? What is wrong is not the patients' abilities to brush their teeth, but the deception they are exposed to by the quacks.

Do we know the cause of caries? Yes! Are there other causes of caries? No? Can the cause be removed so that caries can be prevented? Yes! Are there other ways to prevent or stop caries? No! There are not any other methods that can even remotely match RMPR. Is RMPR a safe method? RMPR cannot remove the damage already incurred and RMPR cannot prevent congenital damage (birth defects) occurs it cannot prevent them or remove them. To the extent that the plaque can be removed on a regular basis it will prevent caries. Is the effect of RMPR proven? Can RMPR be measured?

It has actually for millions of years been the case that when the cause of a disease removed the disease disappears. The reason for caries disease is the soft bacterial deposits (plaque). And regularly removal of plaque (RMPR) removes the cause of the disease. Quacks in their caries controlling studies have not had any credible measure of plaque removal, where and when the plaque is removed. And in the studies that have been made, it has also quite unambiguously been shown that to the extent the plaque has actually been removed regularly, caries disappeared (Karlstad). If you want to stop, avoid and prevent caries, there is only one way, RMPR. Caries control can affect caries disease process but not eliminate the cause of the disease. Any recommendation of fluoride and other caries controlling means for caries prevention is quackery. Caries prevention is solely and exclusively dependent on our ability to perform RMPR. And in all cases it will always be more purposeful to achieve the most optimal RMPR, than any other form of caries control. There are diseases where we do not know the reason, or where the removal of the cause is unrealistic. But when more and more young Danes avoid caries, the reason is only that they have been better to brush their teeth and floss. It does not have the least to do with using more fluoride and eating less sugar. We are not in goal. And we will not get there as long as quacks are allowed to spread their fluoride and control OCD by distorting reality. It is possible to prevent dental caries, but not before the quacks are gone.

Huge fortunes have been spent on dental health. Compared to that, the results have been exceptionally poor. Caries should long ago have been a thing of the past. But because of the ravages of the fluoride and caries control mob there is still a long way to go before all of us can enjoy healthy teeth. The use of fluoride and caries control does not help people to brush their teeth better. It is used merely as an excuse to brush worse.

A patient who wants to avoid or prevent caries has no interest whatsoever in being recommended fluoride or research into fluoride or other caries control.

All fluoride need not be removed, only from caries prevention. Sugar is not healthy, on the contrary, sugar will remain unhealthy. It just does not cause cavities in a clean tooth. What we want is to avoid and prevent caries, and here RMPR is completely unchallenged. All other control methods can affect the CPS (caries progression speed). And CPS is uninteresting when caries can and must be prevented.

It's like with healing. You do not want and do not need healing, when you are healthy. When RMPR is adequate you are healthy. There is no caries (and gum disease is also a thing of the past). There is no need for fluoride or other forms of healing that does not have any effect other than on sick people. Only the sick get something out of fluoride and healing. We do not want to be sick. Therefore, the aim is to carry out sufficient RMPR, which is the only thing that is necessary to achieve and maintain dental health. Sick, it is what quacks want us to be, so they can earn more on their quackery. But with RMPR the basis for disease is removed.

Your problem is that you have not challenged your doubts, that you have not fought superstition.

But can the plaque removed in all places? What about the plaque in plaque stagnation areas? Will there not always be places that cannot be reached? Al plaque can be removed, also in plaque stagnation areas. Many factors affect plaque removal, which for many reasons cannot always be carried out professionally. It will not always be advisable and desirable to remove all the plaque in very inaccessible areas.

More and more, get less and less tooth decay. Caries occurs only where RMPR is or was inadequate (plaque stagnation areas). No studies show that more fluoride is used or less sugar is eaten than before. It cannot be refuted that oral hygiene, in the form of RMPR, has improved. RMPR only requires plaque removal once a week. This has not been measured in any of the previous studies. It can be shown that when the plaque is removed once a week, caries cannot occur. Imagine if the quacks in a study could show caries progression in a tooth, which we know that the plaque has been removed once a week from tooth eruption. In reality, no more is needed.

There have been significant changes in caries. The changes cannot be explained by fluoride, sugar or any other caries controlling methods. The only method that has not been studied is RMPR. When a person who eats a lot of sugar and does not use fluoride gets dental caries, it will only be on the surfaces where RMPR is inadequate. When a person who does not touch sugar and use lots of fluoride gets dental caries, it will also happen only on the surfaces where RMPR is inadequate. There are differences in CPS, so caries develops more slowly and is diagnosed later. The places where RMPR is sufficient, there is no caries, quite independently of sugar and fluoride. As long as the people are constantly being confused with fluoride and sugar, it will be difficult to achieve sufficient RMPR which is necessary in order to prevent caries. Quacks constantly make claims about how bad we are at brushing our teeth. That we only brush the teeth once a day instead of twice, that we cannot figure out how to floss, and that there is plaque on the incisors. But nobody knows how good we are at once a week to remove enough plaque from plaque stagnation areas to prevent caries. And it is in fact the only thing that is interesting. We do not know how good we are, and we do not know if we are getting better at RMPR. We can make questionnaires about how often the teeth brushed and the time spent on brushing. We can examine how many toothbrushes are being bought, but we do not know what they are used for. Similarly with dental floss. We can examine how much is being bought, but we do not know how and to what it is being used. We need to use our knowledge about causal relationships.

Bacterial succession. Most bacteria are incapable of settling a tooth surface where plaque has just been mechanically removed. But a few bacteria are eminent at being first to settle a tooth surface. And resettlement starts immediately. As soon as the first bacteria have settled conditions have changed and other different bacteria from the surroundings may settle. This will result in new conditions allowing for other bacteria to settle. An equilibrium will always be sought especially by the bacteria that are not interested in constant changes. But changes may happen when the diet is changed or for numerous other reasons. Plaque will always try to expand to the maximum possible. The final thickness of plaque depends almost entirely on mechanical and physical conditions. In the deepest parts of a thick plaque oxygen-levels will be very low. Anaerobic bacterial metabolism will result in acid production. It will take at least one week for anaerobic conditions to emerge after plaque-removal.

If a person wants to avoid dental caries, it is important to brush the teeth as well as possible. The person may of course choose to add avoidance of sugar because less sugar is healthy. The person may also choose to add fluoride. The person may also choose to add other caries-controlling elements, such as probiotics. If the person is caries-free and does not get cavities, then the cause is only adequate RMPR. But that's theory. In fact, one cannot be sure that there is no caries. In the earliest stages of dental caries, it cannot be detected. If there is caries, then caries-control will impact how quickly it develops. RMPR will still be the best method to control how fast caries develops, and the only way to stop and prevent caries. But when there is caries, then caries-control has an impact, but never so that caries-control can stop or prevent caries. Some caries lesions will not be detectable, and in a pinch this can become fewer caries lesions, where reality is slower caries progression. If on the other hand the person is diagnosed with tooth decay, then of course one of the reasons is that you have been good at diagnosing early caries. But caries can only occur where RMPR has been inadequate. If the person wants to be sure to avoid caries, it can only be done with adequate RMPR. If RMPR is adequate, then all caries-controlling additions are superfluous. One can freely opt for any of them, but they do not have any impact on whether or not caries is present, only on the speed of caries progression when RMPR is insufficient. The only thing a person needs to worry about, to prevent caries is adequate RMPR. Everything else is unnecessary addition. The problem with additions is that they confuse and function as a poor excuse for inadequate RMPR. If the tip of the nose is the limit on the overview and perspective, then of course it does not matter whether the lack of diagnosed caries is due to the absence of caries (caries prevention / RMPR) or slower caries-progression (caries control / fluoride). But when it comes to populations and when it is in the longer term, there is no doubt that the caries-controllers are harmful criminals.

When caries is active, minerals will be lost from the tooth. During periods of inactive caries remineralisation will take place. Remineralisation however will always be incomplete. And if caries becomes active again, the starting point will be a poorer mineralised tooth. A tooth in a more advanced stage of caries. Only with adequate RMPR can caries be stopped and progression avoided.

If you are counting on a very short life-span or if you never miss your caries-control rituals you are welcome to try your luck with caries-control. If you on the other hand plan to live a little longer or you do not know for how long you are going to live, you would be a fool to follow the scams, fraud and deception of the caries-controlling quacks.

People may use fluoride and eat less sugar, but caries-preventive dental services should be confined to RMPR as only RMPR can prevent caries.

What kind of a twisted reality does one live in, when someone can claim that caries cannot be prevented? In some situations there will be other considerations that outweigh dental health.

It may be a very long time before it can be proven that RMPR is the only reason that young Danes have a far better dental health than their predecessors 20 and 30 years ago. It will probably be much faster to find out that the cause is not fluoride or sugar. Simply because the changes that have occurred in the use of fluoride and sugar are completely insignificant compared to the caries development. Evidence is circumstantial. What we can prove is that if the plaque is removed regularly from a healthy tooth surface caries cannot occur completely independently of anything else going on in the environment. There may be reason to consider whether it is wise always to resort to the most drastic treatment as first choice.

Correlation between plaque stagnation areas (PSA) and areas with caries. A combination that cannot be explained by or be the result of caries control. Caries will only occur in plaque stagnation areas or former PSA. Non-PSA and areas where plaque has never been able to accumulate are caries-free.

RMPR and caries prevention cannot be measured. What we can do is to show that it works. With a healthy tooth as the starting point, it may be shown that weekly removal of plaque from the tooth will prevent dental caries, regardless of the situation otherwise in the oral cavity with respect to caries, fluoride, sugar and plaque.

Caries bacteria will not be able to develop resistance to fluoride in the quantities normally used to avoid unwanted side effects. Because even though the regular use of fluoride will impact the bacterial composition on tooth surfaces, the effect of fluoride is not through impacting the microbiome. Therefore, fluoride will always reduce the CPS in individuals with caries, and especially in those with most caries. But it will never and has never been able to prevent caries.

Why not let the ignorance and indifference benefit the dentists? And dental health is indeed moving in the right direction. People have always wanted to be deceived. Fluoride has in sharp contrast to RMPR never prevented as much as a single caries lesion. It has delayed much caries, but more importantly it has delayed a development that could have made caries a rare exception with all of us a lifetime ago. Fluoride and caries control reflects inadequate understanding of what the caries disease is. To mistake prevention and impact. Fluoride and all other caries controlling methods must be removed from the caries preventive shelf. There is no quick-fix. Caries develops differently depending on the CPS. The problem is not bacterial type but that bacteria use oxygen, and that in thick plaque, there will not be enough oxygen for aerobic bacteria to exist. Only bacteria with anaerobic metabolism can survive, and here acid is a by-product.

It is important to understand that even though an infinite number of factors can affect caries, then neither caries disease nor caries prevention is multifactorial. Only a single factor determines presence or absence of caries, and that is whether RMPR is adequate. To understand the difference between influencing a disease caused by inadequate RMPR, and to prevent the disease by removing the cause, is fundamental in order to understand caries and to implement effective prevention. Confounders, as fluoride and sugar, provide fast and easy, and above all measurable results. And once you have joined the bandwagon, confirmation bias will take care of the rest. You can use all the confounders you want to, but once you get caries, you will not get it in the places where the confounders have failed. You will get caries because RMPR has been inadequate, and you will only get caries where RMPR has been inadequate. The places where RMPR has been adequate, there is no caries, and it is completely independent of all confounders.

Prevention. Knowing the cause of a disease (causal relationship), and having the opportunity to remove the cause of the illness, the disease can be prevented. Regular removal of plaque from the tooth surface removes the cause of caries. Thereby caries is prevented (CPS = 0). Plaque removal only works where plaque is actually and can be removed. But even in places where plaque cannot be removed, the removal of plaque in adjacent areas has a far greater effect on caries than caries control.

More caries-free. The concept of caries-freedom does not cover the total absence of caries, but rather the absence of detectable caries. With slower caries-progression caries is detected later.

Over millions of years, teeth evolved in balance with nature. Just until modern man put natural selection out of the game. It had always been an advantage for the enamel to be as hard and compact as possible. This gave teeth the strength and durability that was absolutely essential in a world of coarse unprepared and calorie-poor diet. And enamel is tough, compact and durable. But even with a durable enamel, the enamel is still worn on the occlussal surfaces. Therefore, it was advantageous that the enamel was thick on the occlussal surfaces. The surface shape (morphology) was also important in a world of microorganisms. Every surface is an invitation to microorganisms. The length of time the microorganisms are allowed to remain on the surface depends on many factors. It has never been the intention that bacteria should be able to accumulate on living surfaces. Therefore surface cells are constantly replaced on all living surfaces. But tooth surfaces are not alive, on the contrary. Therefore other mechanisms to reduce the accumulation of bacteria were needed. On occlusal surfaces it had never been a problem because the wear was so powerful that the bacteria were worn off long before the enamel was worn, even though the surface was rough and uneven. But on all other surfaces than occlusal surfaces, the development of smooth tooth surfaces was absolutely essential to prevent accumulation of bacteria and caries.

Epigenetics. Environment may impact how genes express themselves. It is not likely that man in the future will have fewer teeth (wisdom teeth) or smoother tooth surfaces (faded fissures), because people with bad teeth do not have lower birth rates.

Their quest to reaffirm their own beliefs rather than challenge it. That in itself is a crime against the fundamental / basic scientific principles, but even worse is that they have harmed dental health and caused pain in billions of people. We have been witnessing the completely without comparison greatest crime within health science system.

The fact that a tooth surface only needs to be clean once a week for RMPR to be adequate makes measurement impossible. In principle, all measurements may show plaque on the teeth, and RMPR may still be adequate. If all the measurements show plaque free surfaces and measurements are made frequently enough, it is unlikely that caries can occur.

For decades the quacks have dominated dentistry with myth, superstition and ignorance. Patients have been kept in a grip of an often painful disease. Now time has come for real science and common sense to regain/reclaim lost territory.

Correlation between ends and means. Reality has long since overtaken the quacks.

The researcher says that fluoride has been shown to be so effective against cavities that scientists today for ethical reasons cannot be allowed to make experiments in which a control group of children brush their teeth with toothpaste without fluoride (14).

The majority of the Danish population is familiar with basic advice (recommendation) on daily brushing with fluoride toothpaste to maintain good dental health. Over the past 50 years, studies have repeatedly documented that fluoride toothpaste can effectively prevent development of caries. Fluoride toothpaste strengthens the tooth enamel and makes it more resistant to caries and reduces the amount of acid in the plaque (13).

Both conditions (carious and healthy dental surface) may be present within the same mouth and on the same surface thus excluding fluoride and sugar as cause. If plaque is present due to inadequate RMPR in plaque stagnation areas, caries may be present. Without plaque, there is no caries. If plaque is regularly being removed from plaque stagnation areas, there will be no caries. Whereas fluoride and sugar are evenly distributed within the mouth, plaque (inadequate RMPR) and caries are strictly localised (causal relationship).

A millimetre from a severe caries lesion, there may be a sound tooth surface. The reason for the difference between sound and sick has nothing to do with fluoride or sugar. In the same mouth amounts of fluoride and sugar and ecology are of course alike. The places where the plaque is removed regularly (RMPR) are healthy, while caries can only occur when plaque is not removed regularly.

In all studies and research about caries control (fluoride, sugar, probiotics, ecology etc.) and caries prevention (RMPR) the following dogma must be included. All studies and research about caries control (fluoride, sugar, probiotics, ecology etc.) and caries prevention (RMPR) should be subject to the following dogma. A precondition for this study having any relevance at all is inadequate RMPR. If RMPR is adequate this study has no relevance whatsoever. If RMPR is inadequate, focus and first priority should always be on improving and optimising RMPR.

The quack researchers have not managed to take a step back to get an overview, and understand what the real problem is. They have used their limited abilities to find excuses why their efforts do not work, and their solutions are hopelessly incompetent (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21). Their picking away in small insignificant details such as fluoride, sugar and bacteria are sickly. The real problem is that the plaque is not removed (RMPR). Only regular mechanical plaque removal can prevent caries, because it removes the cause. Once the cause is removed, fluoride, sugar and bacteria mean nothing.

Lack of understanding and interpretation of the results already available, is exposing billions to quackery every day. The cause of caries is the accumulation of plaque on the tooth surface and regular mechanical removal of plaque prevents and stops caries. Removal of the cause of a disease in order to prevent the disease is conventional therapy (prevention). When reading the articles and textbooks of the quacks caries disease is transformed into a chemical, biological, ecological, social, economic, psychological and educational illness. There are no limits to the fantasy conceived. How can we best ensure that all parents are absolutely certain that they do the right thing when they brush their children's teeth? That there is no doubt that if something must be done, then it is only the optimization of RMPR that may be considered. If parents are not absolutely sure they are doing the right thing when they brush children's teeth, it will not be done properly. It goes into absurdities. The cause for caries is not the composition of the bacteria. The oral cavity environment and the disease is the cause of bacterial composition. Whatever the bacterial composition RMPR will prevent caries.

The quacks are trying to make RMPR a background factor. A factor they do not have to consider, a factor that does not require their attention and that they don't even have to mention when they make their research and write their scientific articles. Because they are unable to measure it or because they do not believe that people are able to brush their teeth. But not only is RMPR a decisive factor, it is the decisive factor, and in caries prevention it is the only decisive factor that determines between presence and absence of caries. RMPR is the only factor that has ever been found to be able to stop and prevent caries. Whichever caries controlling factors the quacks have studied, they have never been able to prove that RMPR is not the decisive factor when it comes to the presence or absence of caries.

Regardless how much the quacks research fluoride and other caries control, they will never ever be able to prevent caries. The only thing that can prevent caries is RMPR. And as long as quacks do not make it clear to their patients that caries can only be prevented with RMPR, patients will keep on getting caries.

It will always be so that even a small improvement in oral hygiene will have far greater impact than even drastic changes in all other aspects within caries control. By creating doubt about the patients' ability to perform adequate RMPR, they make it harder for parents to brush their children's teeth properly.

This is not a scientific discussion. It concerns a fact-resistant criminal gang of quacks that for decades has damaged people's dental health with fluoride and caries control and has gotten away with quackery, malpractice and gross fraud.

I can guarantee that all surfaces which are free of the plaque once a week are caries free. If plaque at least once a week is so thin that anaerobic bacteria cannot survive in the deepest parts of the plaque, the tooth surface, the individual and the population will be without active caries. I cannot repair the damage that has already occurred, make it disappear or heal. The only thing the quacks can guarantee is that they are fact resistant ignorants, then again, the guarantee is 100 %.

Measuring RMPR. When you can imply (assert) that there is no evidence that brushing and flossing can prevent caries without fluoride and other quackery. Or when one can suggest that bacteria could help against caries. So we are at the bottom of an abysmal low point of fact resistant denial and ignorance. It is a giant quantum leap backward in evolution. We can imagine that these quack researchers can prove that caries can occur without plaque. We can imagine that they can prove that toothbrush and floss can not remove plaque. Or we can assume that it is very difficult in a population to measure which surfaces just once a week have been plaque free, and the quack researchers therefore have chosen to ignore this inconvenient detail. When they can achieve almost instant results on the CPS by adding their chemical and ecological recipes. It case of severe denial of the most fundamental facts, as the correlation between plaque stagnation areas and caries, and the fact that animals in the wild is caries free and have wear on the teeth.

It is obvious to focus RMPR where the caries threat is greatest. Al caries prevention should focus on optimizing plaque removal. Here collaboration with professionals is desirable. There is no excuse for caries control.

Plaque is no more ecologic in places without caries. That quite obvious evident facts have not been proven, says nothing about the real world. The quacks have excavated themselves into a deep abyss of ignorance and denial

It is a problem when people are paying to be misled. It is a problem when the population and society pays the quacks to be misled by fluoride and caries control, rather than be guided by real caries prevention, RMPR, plaque removal and optimization of plaque removal.

Wise people have said that people want to be cheated. And people have been cheated thoroughly. When people want to be cheated, there is not much one can do. And the most important is probably also that there is trust between therapist and patient. Irrespective of what otherwise happens to the patient of accidents and injuries. But when people are looking for information on how they can best take care of their own and the children's teeth, then it is a serious crime when they go home with an understanding that brushing must be combined with fluoride and sugar avoidance in order to work.


Slut på første del.
Forfatteroplysninger og litteraturliste findes nederst på siden.


  1. The Vipeholm Dental Caries Study: Recollections and Reflections 50 Years Later, Bo Krasse, Journal of Dental Research, http://jdr.sagepub.com/content/80/9/1785, J DENT RES 2001 80: 1785
  2. Axelsson, P., Lindhe, J. and Wäseby, J. (1976), The effect of various plaque control measures on gingivitis and caries in schoolchildren (Karlstad). Community Dentistry and Oral Epidemiology, 4: 232–239. doi: 10.1111/j.1600-0528.1976.tb00990.x
  3. (Lille Karlstad) Holmen L, Mejare M, Malmgren B, Thylstrup A: The Effect of Regular Professional Plaque Removal on Dental Caries in vivo. A Polarized Light and Scanning Electron Microscope Study, Caries Research 1988;22: 250-256 (DOI: 10.1159/000261116)
  4. Nexø-metoden set i et sundhedsfremmende perspektiv, Kim Rud Ekstrand, Mauri Erik Christian Christiansen, Tandlægebladet 2008-02, 112-123, samt http://nexodent.com/.
  5. Variations in the Chemical Composition of Human Enamel, J.A. Weatherell, C. Robinson and A.S. Hallsworth, Journal of Dental Research, http://jdr.sagepub.com/content/53/2/180, J DENT RES 1974 53: 180
  6. Oclusivon and Attrition of the Primitive Yanomami Indians of Brazil. Cleber Bldegain Pereira, Harry Evans, Publiched in Dental Clinics of North America -Symposium on an Alterable Centric Relation in Dentistry - V.19, N. 3, July 1975
  7. Dean HT, Arnold FA, Elvove E. Domestic water and dental caries, V, additional studies of the relation of fluoride domestic waters to dental caries experience in 4425 white children aged 12 to 14 years of 13 cities in 4 states. Publ Health Rep. 1942;57:1155–1179
  8. R.J. Fitzgerald, H.V. Jordan, H.R. Stanley, W.L. Poole and A. Bowler, Experimental Caries and Gingival Pathologic Changes in the Gnotobiotic Rat, J DENT RES 1960 39: 923
  9. Tandlægebladets temanumre om cariologi, nr. 3 og 4, 2013. http://www.tandlaegebladet.dk/.
  10. Tænk's hjemmeside http://taenk.dk/, Fluor - for eller imod? 19-02-2010: "men man FÅR huller, hvis man ikke bruger fluor, siger professor Kim Ekstrand på Tandlægeskolen ved Københavns Universitet". Fluor til børn - for eller imod? 05-09-2013: "men man får huller, hvis man ikke bruger fluor".
  11. H. Ogawa, S. Kwan, P.E. Petersen, Long term evaluation of the clinical effectiveness of community milk fluoridation in Bulgaria. D.O.I. 10.1922/CDH_3629Petersen05, December 2015, 199-203, Community Dental Health, 30-12-2015
  12. H. Dalsten, S. Kreiborg, Sammenhængen mellem astma og carieserfaring, Tandlægebladet 2014, 118, nr. 8, 632-637, 632-637.pdf 30-07-2014
  13. Tandstatus - tandsundhed objektivt og subjektivt vurderet. Resultater fra Tandundersøgelsen ved KRAM-undersøgelsen. Birthe Cortsen. Rapport 2012.02. Fra Dansk Sundhedsinstituts hjemmeside http://www.dsi.dk/. På side 63 i afsnittet 4.23 Mundhygiejne står følgende: Størstedelen af den danske befolkning kender i dag til basale råd om daglig tandbørstning med fluortandpasta for at opretholde en god tandsundhed.
  14. Alan Richards. Er fluor i tandpasta farligt? 21-03-2013. Irene Berg Petersen Journalist og projektleder, videnskab.dk. Forskeren siger, at fluor har vist sig at være så effektivt mod huller,
  15. Fejerskov Ole, Nyvad Bente, Kidd Edwina, eds. Dental Caries The Disease and its Clinical Management. Third Edition. John Wiley & Sons Inc. 2015. ISBN: 9781118935828.
  16. Kristine Bugbee den 24. april 2015 - 6:45, Dagens.dk. Stor diskussion i Norge: Forældre dropper fluor til deres børn. Hvis man ikke brugte fluor, så skulle man børste tænder tre gange så grundigt som på nuværende tidspunkt. Lektor på Tandlægeskolen på Københavns Universitet Kim Ekstrand. 30-04-2015 Stor diskussion i Norge Forældre dropper fluor til deres børn Dagens_dk.mht.
  17. Tandlægebladet 2016, nr. 10, side 928. 8 spørgsmål til professoren, Franklin Læssøe, Svante Twetman. Tandlægebladet 2016, nr. 10, side 935. Offentligt ansatte tandlæger og tandtråd, Stephen Vestbirk
  18. Tandlægebladet Klinikliv November 2016, side 30. Kampen mod sukker skal styrkes, Svante Twetman, Jette Warrer Knudsen
  19. Nyhedsbrev fra ATO Oktober 2016, Trepartsinterview om fluor, Svante Twetman, Ida Nøhr Larsen, Lene Outzen Foghsgaard, http://ato.dk/videndervirker/Fagligtarkiv/Sider/Nyheder/161027/Trepartsinterview-om-fluor.aspx
  20. Alan Richards. Er fluor i tandpasta farligt? 21-03-2013. Irene Berg Petersen Journalist og projektleder, videnskab.dk
  21. Bakterier hjælper dig til nul huller, videnskab.dk, 18-06-2012, Svante Twetman, Thomas Hoffmann Journalist, http://videnskab.dk/krop-sundhed/bakterier-hjaelper-dig-til-nul-huller

Tilbage til start


Slut på første del.
Forfatteroplysninger og litteraturliste findes nederst på siden.


Fluor, vidundermiddel eller unødvendig kemi, der forsinker cariesforebyggelsen. Læs hvordan forskerne stadig anbefaler fluor, selvom al forskning viser, at det ikke har nogen effekt på tandsundheden.

10.000 kroner
Kvaksalveri i tandplejen
Forskerne
Caries
Fluor
Plakfjernelse
Konklusion
Myter

Forord
Baggrund
Væsentlig forskning
Probiotika
Fluorid
Slid kontra Caries
Anbefalinger
Cariesbehandling
Forfatteroplysninger

10.000 kroner.

Tilbage til start

10.000 danske kroner udloves til den første, der uigenkaldeligt kan bevise påstanden:

»man får huller, hvis man ikke bruger fluor«.

»man får huller, hvis man ikke bruger fluor« og »bakterier hjælper dig til nul huller« er blot to uhyrlige udsagn fra skrupelløse forskere og firmaer, der skader tandsundheden. De har ikke skyggen af beviser, men det skæpper godt i kassen, når de kan få folk til at skrue ned for mundhygiejnen, og skrue op for fluor og gode bakterier. Både fordi der er penge i tandpasta og probiotika, og fordi tandlægerne får mere at lave.

Er det virkelig sådan, at alle er dømt til at få caries på alle tandoverflader, hvis man fjerner al fluorid fra tandpasta, kost og drikkevarer? Eller er denne løgn blot en blandt mange, fremsat af bedragere og kvaksalvere, der i generationer har vildledt en flok abekatte uden selvstændig tankevirksomhed, til enorm skade for tandsundheden?

Heldigvis falder stadig færre for den slags svindel og humbug. Andelen af cariesfri unge er mere end tredoblet i perioden 1988-2011. Cariesfriheden har de opnået på nøjagtig samme måde, som mennesker og dyr i naturen har undgået caries gennem millioner af år; nemlig ved med regelmæssige mellemrum, at fjerne årsagen til caries, de bakteriebelægninger, der sætter sig på tænderne, plakken. I naturen foregår det ved at bruge tænderne til at tygge store mængder af grov kost. Hos det moderne menneske foregår det med tandbørste og tandtråd.

Danmark ville forlængst have været cariesfrit, og vi ville have været godt igang med at hjælpe resten af verden til cariesfrihed, hvis vi ikke var blevet bombarderet med spredehagl af løgne fra tandplejen i form af blandt andet fluor- og sukkerkampagner.

Forskerne siger selv, at fluor ikke kan standse caries (fluorid sænker progressionshastigheden), at det ikke kan forhindre at caries opstår, at fluorid virker ved en remineralisationsproces (en sådan forudsætter en demineralisation), og at det skal tilføres regelmæssigt, fordi effekten er lokal (topical). Med andre ord kan fluorid ikke forebygge, men kun behandle caries. Det virker kun når der er sygdom, under caries-demineralisationsprocessen.

Alle fakta viser, at fluorid ikke har noget med cariesfrihed at gøre. Og cariesfrihed er det vi ønsker for risikopatienterne og alle andre. Netop for risikopatienterne er forskernes forbryderiske udtalelser gift. Når man har set små børn med masser af huller, skrigende af smerter og angst i tandlægestolen; og man ved, at fluor er medvirkende årsag, fordi det får folk til at slække på plakfjernelsen. Så undrer man sig over, at myndighederne tillader, at kvaksalvere, der burde sidde bag tremmer, går frit omkring. At kalde det videnskabelig uredelighed er århundredets underdrivelse.

Når det er så vigtigt skyldes det, at betydningen af optimal plakfjernelse som kernen i cariesforebyggelsen, ville have langt større betydning for tandsundheden end alt andet i tandplejen gennem de sidste 100 år. Tandplejens evne til at optimere plakfjernelsen hos befolkningen er det eneste der har betydning for tandsundheden og cariesfrihed. Alt andet, inkluderet sukker og fluor, har kun betydning for cariesprogressionshastigheden. Og i tandsundhedssammenhæng er det skadeligt, fordi det blot er distraktion.

Effekten af selv en lille forbedring i plakfjernelsen er af langt større betydning end selv drastiske ændringer i fluor- eller sukkerpåvirkning. Derfor ses så store forskelle i cariesforekomst helt uafhængigt af fluor og sukker, og derfor bør tandplejen udelukkende beskæftige sig med plakfjernelse som cariesforebyggelse (og forebyggelse af tandkødssygdomme).

Når vi ser et cariesangreb, og få millimeter derfra ser en sund overflade på samme tand. Når vi ser drengen med caries, og naboens dreng cariesfri. Når vi ser en befolkning, der er præget af caries, og en cariesfri nabobefolkning. Så er det der gør forskellen regelmæssig plakfjernelse. Det har intet med fluor eller sukker at gøre.

Befolkningen har krav på svar, på helt basale spørgsmål. Og spørgsmålene forsvinder ikke, bare fordi de ikke bliver besvaret. Det burde være en smal sag for de troende.

  1. Der er aldrig nogensinde lavet undersøgelser, der viser at fluorid kan give cariesfrihed, eller at fluorid er nødvendigt for at undgå caries. Undersøgelserne gør det ikke muligt, at skelne mellem effekten af fluorid og effekten af plakfjernelse.
  2. Hvordan forklare stigningen i andelen af cariesfri, uden ændringer i fluorpåvirkning? (Ingen undersøgelser viser at fluoridforbruget er øget, eller at de cariesfrie bruger tandpasta med højere fluoridindhold i perioden 1988-2011, hvor andelen af cariesfri er mere end tredoblet).
  3. Hvordan forklare cariesfrihed i naturen? (Dyr i naturen er cariesfri, også i områder med meget lav fluorforekomst).
  4. Hvorfor er cariesforekomsten ikke steget efter ophør af vandfluorideringer og fluorskylninger? (Efter ophør af fluorskylninger i danske skoler er cariesforekomsten ikke steget, tværtimod).
  5. Hvordan kan det være at børn kan holdes cariesfri med lavere fluoriddoser? (For at undgå dental fluorose anbefales lave fluoriddoser til små børn, alligevel kan de holdes cariesfri).
  6. Hvorfor har de cariesfrie lavere fluor-indhold i mundhulen end risikopatienterne? (fluorid findes i større koncentrationer i plak og i carieret emalje).
  7. Kan de bevise, at der eksisterer et eneste cariesfrit individ, hvor regelmæssig plakfjernelse kan udelukkes som hovedårsag til cariesfriheden?
  8. Kan de vise, at sukkerforbruget er faldet, eller at de cariesfri spiser mindre sukker end risikopatienterne?
  9. Det evolutionære rationale bag glatte tandoverflader. (Glatte tandoverflader er naturens metode til at besværliggøre plakdannelse på de flader, der ikke er udsat for kraftig mekanisk påvirkning (tygning) i naturen).
  10. Kan de bevise at dyr i naturen kun har bakterier i mundhulen, der ikke kan give caries (økologisk biofilm antyder, at individer med økologisk biofilm ikke kan få caries, selvom de får samme kost som moderne mennesker)? Er der nogen bakterier som er nødvendige for vores sundhed, og som kun kan eksistere på tandoverflader?
  11. I 2004 havde 15-årige i Langebæk kommune med mere end 1 ppm fluorid i drikkevandet, en DMF-S på 3,29; begge dele langt over landsgennemsnittet. Hvordan lyder anbefalingen her? Skal de så have mere fluorid i tandpastaen?
  12. Dean fandt i 1942 blandt 12-14 årige i områder med allerhøjst drikkevandsfluorindhold en gennemsnitlig DMF-T, der ingen steder kom under 2. I Danmark er det i dag kun de allerdårligste kommuner, der har en gennemsnitlig DMF-T på mere end 2, blandt 12-14 årige, selv i områder med meget lavt fluorid-indhold i drikkevandet.
  13. I Nexø kommunale tandpleje er andelen af cariesfri 5-årige mere end fordoblet fra 29,2 % til 75,95 % i perioden 1978-2004. def-s faldt fra 6,2 til 0,62. Blandt 15-årige steg andelen af cariesfri fra 0,7 % til 79,29 %, og DMF-S faldt fra 16,9 til 0,56 i perioden 1980-2004. Det er mere end 100 gange så mange cariesfrie, og en DMF-S reduceret til 1/30. Fluorindholdet i drikkevandet har altid været relativt højt i Nexø, og det var det også i 1980. Den eneste mulige forklaring på ændringerne er bedre plakfjernelse.

Ingen har nogensinde fået huller på grund af fluormangel. Det er kun mangelfuld plakfjernelse, der kan give huller i tænderne. Fluor, sukker og alt andet kan kun være medbestemmende til at afgøre hvor hurtigt sygdommen udvikler sig, når plakfjernelsen er utilstrækkelig. Der er aldrig nogensinde etableret en sammenhæng mellem minumumfluorpåvirkning og caries.

Når der er caries, har fluorid betydning for hvor hurtigt sygdommen udvikler sig. Skal sygdommen standses, kan det kun ske med regelmæssig plakfjernelse. Når der ikke er caries, har fluorid ingen betydning overhovedet. Historisk har fluorid været en fordel i samfund præget af stor uvidenhed og med meget caries. Men årsagen til at vi står foran udryddelsen af caries, har ikke noget med fluor at gøre.

Sukker er ikke sundt, og vi spiser alt for meget sukker. Men sukker giver ikke huller i rene tænder. Plakken og biofilmen på tænderne er i høj grad afhængig af hvad vi spiser. Men regelmæssig plakfjernelse er af langt større betydning for bakteriesammensætningen i biofilmen, og gør at den aldrig bliver cariesfremkaldende. Både når det drejer sig om den enkelte tandoverflade, det enkelte individ, og på populationsbasis, så er regelmæssig plakfjernelse den eneste og mest effektive cariesforebyggelse.

Hvorfor tror alle på fluor?

Tilbage til start

I begyndelsen af det 20. århundrede var cariesforekomsten i USA meget høj. Nogle tandlæger fandt dog ud af, at cariesforekomsten var lavere i områder, hvor drikkevandet indeholdt højere koncentrationer af fluorid. Nogle steder var fluoridkoncentrationerne så høje, at det medførte skader. Det var derfor indlysende, at foreslå en regulering af drikkevandets indhold af fluorid, således at man kunne få den maksimale fordel, og i videst muligt omfang undgå de skadelige bivirkninger. Man vidste dog ikke ret meget om hvordan fluorid virkede.

I de følgende årtier blev brugen af fluorider meget udbredt, og i det store og hele, undgik man de bivirkninger, som fluorid i for høje koncentrationer, kan forårsage. Nogle steder blev fluorid tilsat drikkevandet, andre steder blev fluorid tilsat mælk eller salt. De fleste husker også fluor-skylninger i skolen hver anden uge. Og som kronen på værket fik vi fluortandpasta. Og ingen kunne være i tvivl om effekten, for cariesforekomsten blev ved med at falde.

Fluorid blev udråbt til alle tiders vidunderlige mirakelmiddel indenfor cariesforebyggelse. Forskerne mente slet ikke, at fluorid kunne undværes i cariesforebyggelsen. Alle gode resultater blev tilskrevet fluorid. Og uanset hvad man undersøgte i forbindelse med cariesforebyggelse, så blev fluor altid prist som vidundermiddel.

Men der var nogle problemer. Et stort problem var, at stadig flere unge var cariesfrie, altså helt uden huller. Og der var aldrig nogensinde blevet fremsat en hypotese eller fremlagt forskning, der kunne vise eller antyde, at fluorid kunne give cariesfrihed. Fluorid var nemlig kun i stand til at sænke cariessygdommens progressionshastighed, ved en remineralisationsproces, ikke standse sygdommen.

Det var indlysende, at der måtte være en anden og langt mere betydningsfuld årsag til stigningen i andelen af cariesfri, end fluorid. Denne faktor måtte kunne give cariesfrihed. Den måtte kunne forklare, hvorfor dyr og mennesker i naturen var cariesfri, selv om de boede i meget fluorfattige områder. Den måtte kunne forklare, hvorfor cariesforekomsten fortsætter med at falde, selv om forbruget af fluorid ikke stiger. Og den måtte kunne forklare de meget store variationer i cariesforekomsten, der ses trods ensartede fluorpåvirkninger. Hvorfor var cariesforekomsten for eksempel ikke steget i byer, efter at man var ophørt med at tilsætte fluorid til drikkevandet?

Hvis det var sådan, at en enkelt faktor kunne give cariesfrihed, helt uafhængigt af fluor, så er det meget vigtigt. Fordi det allerbedste resultat man kan håbe på med fluorid er, at cariessygdommen udvikler sig langsommere. Hvis man derimod regelmæssigt fjerner den plak, der er årsagen til caries, så kan sygdommen helt undgås.

Og det er netop den regelmæssige plakfjernelse, der kan give cariesfrihed, som kan forklare cariesfrihed i naturen, og som kan forklare store variationer i cariesforekomsten, helt uafhængigt af fluor og alle andre påvirkninger.

Tandlægebladet 2013, side 486:

Fremskrives cariestallene fra børne- og ungdomstandplejen, vil caries være udryddet om få årtier. Kun de allerdummeste, som ikke kan finde ud af at børste tænderne ordentligt, vil fremover kunne rammes af caries. I virkeligheden er det også utroligt, at små bløde bakterier kan være årsagen til at emaljen, kroppens hårdeste væv, opløses og bryder sammen.

Fluor kan ikke være årsag til cariesfrihed, siger forskerne, fordi fluorid virker ved en remineralisationsproces. Sygdom er altså en forudsætning for at fluorid har en effekt. Det kan man også tydeligt se af de oprindelige arbejder med fluor-effekt. Selv i områder med allermest fluorid, havde de mere caries end vi har i dag. Et ændret sukkerforbrug, probiotikaindtag eller en bedre spytsammensætning kan heller ikke være forklaringen på udryddelsen af caries.

Hvis man nu havde en interesse i at forsinke denne ellers positive udvikling, for eksempel fordi den ville bryde fødekæden til tandlægeboret, eller man var sælger af fluortandpasta eller probiotika; hvad ville man så gøre? Udviklingen kan nok ikke standses, men hvordan kunne den forhales?

Det vigtigste er, at skabe tvivl om årsagen til caries. Det næste er, at skabe tvivl om folks evne til at fjerne årsagen ved hjælp af tandbørsten. For langt de fleste er der ingen tvivl om, at der ikke går hul i en ren tand. Men hvis man nu kunne opfinde et nyt navn til årsagen, for eksempel ved at kalde plak for biofilm, som jo er noget positivt. Og så skal man bare vedligeholde biofilmen fremfor at fjerne plakken. Det gøres ved at øge tilførslen af fluor og probiotika, og reducere tilførslen af sukker. At reducere sukkertilførslen og øge probiotikatilførslen kan betragtes som positive tiltag, medens det samme ikke kan siges om øget fluoridtilførsel.

Men hvordan reducerer man effekten af hjemmemundhygiejne? Man skelner mellem professionel plakfjernelse og amatøragtigt tidsspilde med tandbørste. Det første foregår på en tandklinik, medens det andet foregår i hjemmet. Og man har allerede solid videnskabelig forskning, der viser, at tandbørstning ikke virker mod caries, men kun mod tandkødssygdomme. Man har på den måde både gjort bakteriebelægninger på tænderne til noget positivt, og bevist at folk ikke kan finde ud af at børste tænder.

Men man mangler lige dødsstødet, så enhver indvending kan fejes til side. Ved altid at børste tænder med fluortandpasta, altså altid kombinere plakfjernelse med fluor, er det helt umuligt at afgøre, om en eventuel effekt skyldes plakfjernelsen eller fluortandpastaen.

Svindelnummeret er fuldendt. Bakterierne skal vedligeholdes og ikke fjernes, og folk kan alligevel ikke finde ud af at fjerne dem, og selv hvis de kunne, ville det aldrig nogensinde komme for en dag, fordi det kunne lige så godt være på grund af fluortandpastaen. Der er helt klart bedre økonomi i at vedligeholde biofilmen, fremfor at fjerne plakken, måske ikke for samfundet eller dem som det går ud over, men i hvert fald for nogle.

Det smarte ved det hele er, at alle de kloge godt kan finde ud af at børste tænder, så de ikke får huller. De dumme, som ikke kan finde ud af det, er også for dumme til at brokke sig. Og hvis de gør, kan tandlægen altid sige, at biofilmen ikke er tynd nok, eller at der skal mere fluorid i tandpastaen, eller mindre sukker i kosten. Hvor det, der virkelig er brug for, er bedre plakfjernelse. Metoden er helt skudsikker og har virket for tandlægevidenskaben i næsten hundrede år.

Forskerne

Tilbage til start

I Tandlægebladets temanumre om cariologi (Tandlægebladet 2013, nr. 3 og 4) samt i forfatternes svar til undertegnede (Tandlægebladet 2013, side 333), beskriver professor Svante Twetman og lektor Kim R. Ekstrand den økologiske plakhypotese. Til forskel fra det, de kalder tidligere plakhypoteser, går den økologiske plakhypoteses hovedtese ud på at kontrollere snarere end at eliminere mikrofloraen (Tandlægebladet 2013, side 333).

Følgende er citater af Twetman og Ekstrand fra Tandlægebladet, videnskab.dk og taenk.dk:

Forskernes påstande:

  1. Mekanisk rengøring ved hjælp af god daglig mundhygiejne er naturligvis den grundlæggende forudsætning for at holde biofilmen tynd. Ved almen regelmæssig tandpleje efterlades en tynd plak, der kan beskytte imod erosioner og hypersensibilitet (Tandlægebladet 2013, side 200).
  2. Bakterier hjælper dig til nul huller (Videnskab.dk 18-06-2012).
  3. i dag mener man, at caries er en biofilm-medieret sygdom, som styres af livsstils- og adfærdsfaktorer. Vi ved i dag, at en stabil og diversificeret biofilm medvirker til kropsligt velbefindende. (Tandlægebladet 2013, side 197)
  4. En biofilm er et aggregat eller en klynge af mikroorganismer, fx bakterier, som sammen danner en beskyttende substans (Tandlægebladet 2013, side 199).
  5. man FÅR huller, hvis man ikke bruger fluor, siger professor Kim Ekstrand på Tandlægeskolen ved Københavns Universitet (taenk.dk 19-02-2010).
  6. Tydeligvis er en optimal plakfjernelse af større betydning for gingivitis og marginal parodontitis end for caries (Tandlægebladet 2013, side 333). Så kan vi bare se stort på tandkødssygdommene til fordel for den økologiske plakhypotese.
  7. En optimal cariesregistrering kræver, at tænderne er professionelt rengjorte og undersøges under både våde og tørre forhold (Tandlægebladet 2013, side 215). I stedet for blot at skrive, at optimal cariesregistrering forudsætter rene tænder, så bruger forskerne spalteplads på at fremhæve forskellen mellem professionel og amatør-plakfjernelse.

Den økologiske plakhypotese med sin tynde biofilm, er medvirkende årsag til, at der stadig er mange med huller i tænderne. I Tandlægebladet nr. 3/2013 side 198.

Forskerne mener, at der skal efterlades en tynd biofilm på tandoverflader for at beskytte tanden og skabe kropsligt velvære. For at biofilmen ikke skal blive sygdomsfremkaldende anbefales brugen af metabolismehæmmere (fluorid, xylitol), færre sukkerindtag, salivastimulering, antiseptiske og alkaliske midler, samt pre/probiotika.

Forskernes svar til Benny Kaufmann Solbirk taler for sig selv. Den nu fremherskende »økologiske plakhypotese« har som hovedtese at kontrollere snarere end at eliminere mikrofloraen. Derfor behøves alle »farver« i den forebyggende palet, hvilket vi har forsøgt at beskrive i vore artikler. »Det bør samtidig understreges, at systematiske litteraturoversigter fra Cochrane databasen ikke har fundet nogen cariesforebyggende evidens alene ved tandbørstning og anvendelse af tandtråd«. »Kombineres foranstaltningerne derimod med fluor, findes der stærk evidens for, at de er effektive. Tydeligvis er en optimal plakfjernelse af større betydning for gingivitis og marginal parodontitis end for caries«. Tandlægebladet nr. 4/2013 side 333.

Set i lyset af cariestal der rasler ned, skaber forskerne tvivl om årsagen til caries. Og de skaber tvivl om folks evne til at børste tænderne rene. Men de bidrager ikke med nogen alternativ forklaring på udryddelsen af caries. De understreger, at forskningen ikke tyder på at tandbørstning og tandtråd har nogen effekt, hvis den ikke kombineres med fluor. De fremlægger ikke forskning der antyder at forbruget af fluorid, xylitol, antiseptiske og alkaliske midler, eller pre- og probiotika skulle være i stigning. Eller at antallet af sukkerindtag skulle være faldende.

Det som forskerne siger, er i virkeligheden: Vi ved godt, at grundig tandbørstning og tandtråd kan forhindre caries, men vi mener ikke, at du kan finde ud af det. Derfor mener vi, at der skal forskes i fluorid og økologisk plak, fremfor i at finde ud af hvordan man kan optimere din mundhygiejne.

Altså, på trods af at halvdelen af alle danskere under 18 år ikke har caries, fordi de er gode nok til at børste tænderne, så vil vi hellere bruge forskningsmidler og tandplejens ressourcer på at forske i fluorid og økologisk plakhypotese, og fremme disse metoder, således at de som har caries, kan få et langsommere sygdomsforløb (for vi ved udemærket godt at fluorid og økologisk plak aldrig kan standse caries). Fremfor at hjælpe den halvdel af de unge, som stadig ikke er gode nok til at børste tænder, med at forbedre mundhygiejnen, så foretrækker forskerne at give dem fluor og økologisk plak.

Selvom forskerne altså ikke kan påvise nogen sammenhæng mellem cariesfrihed og fluorid, hverken teoretisk eller i virkeligheden, så påstår de stædigt, at fluorid er uundværligt.

Caries

Tilbage til start

Caries opstår de steder på tænderne, hvor uforstyrret plak har fået lov til at sidde længst. Der kan ikke opstå caries i en ren tand eller på en ren tandoverflade.

Billede af et alvorligt cariesangreb. Men samtidig et billede af tandoverflader der er cariesfri. På den samme tand ses overflader, hvor den regelmæssige plakfjernelse har været god nok, og hvor den har været utilstrækkelig. Billedet kan ikke forklares ved at fluor eller sukker har været mere tilstede det ene sted end det andet. Mere end halvdelen af 15-årige danskere er gode nok til at få fjernet plakken regelmæssigt. Og stadig flere vil fremover være gode nok til at fjerne plakken og på den måde undgå caries hele livet.

Caries kan forebygges ved regelmæssigt at fjerne plakken, uanset fluor, sukker, spyt eller probiotika. Ligeledes kan fluor, sukker, spyt eller probiotika aldrig garantere cariesfrihed i en beskidt tand, uanset mængder. De kan kun påvirke cariessygdommens progressionshastighed. De kan ikke afgøre om sygdommen er tilstede eller ej. Ligesom tilstedeværelse eller fravær af plak kan. Det eneste der kan garantere cariesfrihed, er regelmæssig fjernelse af den plak, der er årsag til caries.

Fald i cariesforekomsten (DMF-S) hos danske børn over tre årtier. Det største fald ses inden introduktionen af den økologiske plakhypotese. Fra Tandlægebladets temanummer om caries 2013, side 206.

Cariestallene i Danmark har været faldende siden de nåede et maksimum i 1950'erne. Og stadig flere er cariesfrie.

Antallet af cariesfrie er stigende fra 1988 til 2011. Intet tyder på at denne udvikling kan standses. Med tiden vil alle kunne blive cariesfri hele livet. Årsagen er, at vi bliver stadig bedre til regelmæssigt at fjerne den plak der forårsager caries, med tandbørste, tandtråd (el-tandbørste og lignende). Det har ikke det fjerneste at gøre med fluor, sukker, probiotika eller økologi. Men det kunne gå væsentligt hurtigere, hvis ressourcerne blev brugt på regelmæssig plakfjernelse, fremfor fluor. Fra Tandlægebladets temanummer om caries 2013, side 206.

Fluor

Tilbage til start

Ifølge forskerne FÅR man huller i tænderne, hvis man ikke bruger fluor. Men fluorid kan kun nedsætte progressionshastigheden i et cariesangreb. Når mere end halvdelen af unge danskere er cariesfri, så har de naturligvis ikke brug for fluorid. Og fluorid er heller ikke nødvendig for at de kan forblive cariesfri. Den halvdel af unge som ikke er cariesfri, har naturligvis heller ikke brug for fluorid. De har brug for bedre mundhygiejne, som er det eneste, der har betydning, når det drejer sig om cariesfrihed. Med en kontinuerlig stigning i antallet af cariesfri, uden en tilsvarende stigning i brugen af fluorid, er det indlysende, at de to ting ikke har noget med hinanden at gøre.

I Kolding Kommune er anbefalingen at bruge tandpasta med højt fluorindhold.

Problemet med fluorid er, at der ikke findes nyere forskning som viser effekten af fluorid isoleret fra andre faktorer på populationsbasis. Det nærmeste vi kan komme fluor-forskning er Deans oprindelige fluorundersøgelser fra 1940'erne. De viser en stærk sammenhæng mellem drikkevandets fluoridindhold og caries. Men de viser også, at der var mere caries end i dag, selv i de områder der havde allermest fluor. Årsagen er at mundhygiejnen var meget dårlig i 1940'erne.

Fluor havde en markant betydning i 1942 i USA. Der er en tydelig korrelation mellem drikkevandets fluoridindhold og cariesforekomsten, som tegn på at drikkevandets fluoridindhold havde stor betydning for mængden af caries. Men samtidig ses det, at selv i byer med allermest fluorid, var cariesforekomsten væsentlig højere end i dag. På dette tidspunkt var tandbørstning en sjældenhed.

Med forbedret plakfjernelse er fluorid blevet betydningsløs.

I 2004 i Danmark ses det tydeligt, at spredningen er blevet meget større. De steder hvor tandbørsten er kommet længst, har mindst caries. Når det drejer sig om at opnå cariesfrihed, har fluor ingen betydning, hverken i drikkevandet eller i tandpastaen. Hvis man i stedet for fluor brugte regelmæssig plakfjernelse, så ville der hurtigt vise sig to ting. Et sammenfald mellem caries og dårlig mundhygiejne. Faldende cariesforekomst med bedre plakfjernelse. Og allervigtigst. kurven ville ramme 0-caries (cariesfrihed), noget som aldrig ville være muligt med fluor eller andre biofilmvedligeholdende foranstaltninger. Nexø. Kim Ekstrand.

Cariesforekomst hos unge og fluorid i drikkevandet i Danmark i 2004. I et forsøg på at gentage Dean's påvisning af sammenhængen mellem fluor og caries, udstiller kortet i virkeligheden hvor betydningsløs fluorid er i cariesbekæmpelsen. De højeste fluoridforekomster (mere end 0,5 ppm) i drikkevandet (røde og grønne områder) findes hovedsageligt i øst og syd. Jylland og Fyn er præget af områder med lave fluoridkoncentrationer i drikkevandet (mindre end 0,3 ppm). Jyderne ligger også over gennemsnittet hvad cariesforekomsten angår. Mest caries (7,23 DMFS) findes i Farsø sydvest for Ålborg med lavt (mindre en 0,3 ppm) fluorindhold i drikkevandet. Mindst caries (0,56 DMFS) findes i Nexø Bornholm med højt (mere end 0,5 ppm) drikkevandsfluoridindhold. Tranekær på Nordlangeland med middelhøjt fluor og Broby syd for Odense med lavt fluor har begge meget lave cariestal. Medens Langebæk ved sydspidsen af Sjælland, på trods af de højeste fluortal, har et DMFS på 3,29, altså et usædvanlig højt cariestal, som i hvert fald ikke skyldes fluormangel. Der er helt klart nogle tandplejer der har været mere nidkære med at behandle caries fremfor at forebygge sygdommen. Nogle steder er ulve blevet sat til at vogte får.

Forskerne forklarer selv at fluorid ikke kan forhindre caries.

I Tandlægebladet nr. 4/2013 side 298, skiver forskerne: »Fluorider kan ikke forhindre caries«, og »Fluorid kan derimod nedsætte cariesprogressionshastigheden ved en remineralisationsproces, og der er dokumentation i ældre litteratur for, at fluorid i drikkevandet kan halvere DMFT på populationsbasis«.

Fluorid kan ikke trænge ind i sund emalje. Sund emalje har derfor et meget lavt fluorindhold. Emalje der er dårligt mineraliseret eller har været opløst, vil aldrig nogensinde kunne genvinde eller opnå sund emaljes kompakthed og slidstyrke.

Emalje-plak-grænsen. På en emaljeoverflade som er dækket af plak vil der altid foregå kemiske processer på grænsefladen mellem emalje og plak. Emaljens hydroxylapatit vil opløses, og noget af det opløste emalje kan erstattes ved at fluorapatit erstatter hydroxylapatit og genudfældes i emaljeoverfladen. Jo mere fluorid der er tilstede, jo mere vil dette forsinke cariesprocessen. Men emaljen vil aldrig nogensinde kunne genvinde sin oprindelige kompakthed og styrke.

Dårligt mineraliseret eller porøs emalje har en tendens til at optage fluor. Fluoroptagelsen, og dermed mineraloptagelsen, sker dog hovedsageligt i overfladen, hvilket er en af forklaringerne på den karakteristiske subsurface lesion. Vi ved at dyr i naturen ikke har problemer med caries, også selvom de lever i meget fluorfattige områder, og drikker overfladevand, der har et lavt fluoridinhold.

Fluorindholdet i emaljeoverflade over et cariesangreb er højere end i den omgivende sunde emaljeoverflade. Resultaterne baseret på Weatherell 1977. Her fra lærebog i cariologi.

Men er der da slet ingen der kan have gavn af fluorid? Hvis vi var interesseret i at nedsætte progressionshastigheden i cariesangreb, så ville fluorid være en valgmulighed. Men når halvdelen af danske unge er cariesfrie, så er en nedsættelse af progressionshastigheden uden interesse. Det der gør at de cariesfrie ikke har huller i tænderne, er bedre mundhygiejne. Og det er en optimering af plakfjernelsen, som er det eneste der kan give cariesfrihed. Det som alle har brug for, er optimering af plakfjernelsen. Og sålænge børn stadig har huller i tænderne, er dette mål ikke nået. Og her er fluorid en klods om benet.

Forsiden af Tandlægebladet. Med tanke på hvordan caries udvikler sig, med »subsurface lesion«, forekommer det absurd, når nogen påstår, at fluor skulle styrke tanden eller tandoverfladen. Og det har da heller ikke noget på sig. Der vil altid være opløseligt hydroxylapatit lige i nærheden. En øget koncentration af fluor-ioner i plakvæsken, vil hæmme cariesprocessens progressionshastighed. Men fluorid kan aldrig standse caries. Og fluor indbygget i tandemaljen gør ingen gavn.

Den del af fluoriden der ikke optages af tænderne, altså hovedparten af fluoriden, og som sluges, kan i nogle tilfælde skade tanddannelsen hos børn.

Dental fluorose. Thylstrup og Fejerskovs indeks. Under tanddannelsen, kan indtagelse af fluorid medføre skader. Dental fluorose medfører med stigende fluoridpåvirkning en dårligere mineralisering af emaljen. Den dårligere mineraliserede emalje er hvidere, mere kridtagtig og porøs, og mindre slidstærk. Når tanden kommer frem, kan den se hvid og fin ud. Den bliver dog slidt hurtigt, og farvestoffer kan trænge ind. De steder hvor drikkevandet indeholder mest fluorid vil man ofte forsøge at finde alternative drikkevands-kilder.

  1. Fluorid kan ikke standse et cariesangreb, men kan nedsætte progressionshastigheden.
  2. Fluorid kan ikke forhindre at der opstår caries på en plakdækket overflade.
  3. Et øget fluorindhold i emaljen er et tegn på sygdom (caries eller dental fluorose).
  4. Sygdom er en forudsætning for at fluorid kan have en effekt.
  5. Med dårligere mundhygiejne og mere caries stiger effekten af fluorid (se Deans undersøgelser fra 1942).
  6. Med renere tænder falder effekten af fluorid, og fluorid har slet ingen effekt ved sunde og rene tænder.
  7. En ren tand har ingen gavn af fluorid. Derfor er dyr i naturen i fluorfattige områder også cariesfri.
  8. Cariesfri individer har et lavere fluor- og fluorid-indhold i tænder og mundhule end individer med dårlig mundhygiejne og caries.

Forskerne har ikke vist at vi bruger mere fluortandpasta end tidligere. De har heller ikke sandsynliggjort at den fluorid, der anvendes, er blevet stadig mere effektiv. Og de har ikke fremlagt hypoteser for hvilke egenskaber eller mekanismer ved fluorid, der skulle gøre det uundværligt i cariesforebyggelsen. Når cariesforekomsten falder og andelen af cariesfri stiger så drastisk, over en 30-årig periode, som det kan iagttages i Danmark, kan det umuligt skyldes fluorid. Årsagen kan kun være forbedring af plakfjernelsen.

Det er svært at måle hvor meget fluorid det enkelte individ udsættes for. Fluorid er naturligt forekommende, og det er umuligt helt at undgå fluorid. Forskerne kan således uproblematisk hævde, at der altid er fluorid med i spillet ved cariesforebyggelse, ligesom der altid er fluorid ved alle bryllupper. Problemet er, at de ikke kan forklare de meget drastiske ændringer i cariesforekomsten, med ændringer i fluoridpåvirkningen. Det allerstærkeste kort ville være påvisning af højere fluoridindhold i spyttet hos de cariesfrie, samt lavere fluoridniveauer i spyttet hos risikopatienter. Denne type forskning er dog bandlyst, da den ville påføre fluorkorthuset ubodelig skade.

Når forskerne ønsker højere fluorid-påvirkning hos risikopatienterne, og påstår at det er en uundværlig hjælp, så er deres præmis, at mundhygiejnen hos risikopatienter ikke kan forbedres. Hvis mundhygiejnen kan forbedres, så vil dette alene standse og forebygge caries. Forskellen mellem risikopatienterne og de cariesfri er mundhygiejnen og ikke fluor. Men sålænge forskerne og tandlægerne med forsæt begunstiger fluorid, så sker det på bekostning af bedre mundhygiejne. Især hos risikopatienterne er dette umådeligt skadeligt.

Plakfjernelse

Tilbage til start

Plak er en ophobning af mikroorganismer på tandoverfladen, som hvis den ikke regelmæssigt fjernes eller forstyrres, forårsager caries og tandkødssygdomme. Forskerne benytter i stedet ordet biofilm, og påstår at en diversificeret biofilm beskytter tanden mod erosioner og hypersensibilitet, og medvirker til kropsligt velbefindende. »En tynd plak efterlades ved almen regelmæssig tandpleje«, skriver forskerne. Ifølge forskerne, skal tænderne ikke børstes helt rene.

Silkeborg kommunes hjemmeside 14-03-2013. Overtandlægen beskriver exceptionelt gode caries-resultater, opnået på meget kort tid med plakfjernelse og fluortandpasta. »Den daglige tandbørstning, hvor tænderne børstes helt rene og der anvendes fluortandpasta er helt afgørende«. Som om jyderne ikke har haft adgang til fluortandpasta siden 1970'erne. Det eneste der har betydning for stigningen i antallet af cariesfrie er forbedret regelmæssig plakfjernelse. Bemærk at biofilmvedligeholdelse ikke nævnes, tværtimod skal tænderne børstes helt rene.

Forskerne har problemer med årsag og virkning. Plak på tandoverfladen er årsag til caries. Erosion opstår ved mekanisk påvirkning af en tandoverflade. Når en tandoverflade påvirkes mekanisk er det første der forsvinder plakken. Biofilmen beskytter derfor ikke tandoverfladen, men tilstedeværelse af plak er en konsekvens af at overfladen ikke udsættes for de påvirkninger der kan medføre erosion.

Selv efter tre uger uden tandbørstning er der plakfri områder. Plakfrihed betyder cariesfrihed. Grovere kost slider mere plak væk, medens blødere kost betyder mere plak og mere caries. Grovere kost erstattes i dag af tandbørste og tandtråd, som kan fjerne plakken helt. Biofilm kan ikke beskytte tyggefladerne mod slid eller erosioner, fordi den bliver slidt væk ved almindelig tygning. Glatte tandoverflader er en evolutionær genistreg, der letter plakfjernelsen på de flader der udsættes for mindre slid. Formålet med regelmæssig plakfjernelse er at få fjernet plakken fra de tandoverflader, hvor almindelig tygning ikke fjerner plakken (plak-stagnations-områderne). (Else Theilade).

Hverken for meget eller for lidt plakfjernelse er godt. Hvis plakken ikke fjernes regelmæssigt, opstår caries. Fluor og sukker har kun betydning for progressionshastigheden, når der er plak.

Forskere har i årtier gjort hvad de kunne for at forvanske virkeligheden. På trods af massiv svindel med fortolkning af forskningsresultater, er det dog muligt at danne sig et billede af virkeligheden. I 1960 kan man i Journal of Dental Research læse: »Dental caries has been one of the most widely studied diseases of mankind, but it was not until 1954 that Orland, Blayney, Harrison, Reyniers, Trexler, Wagner, Gordon, and Luckey using germ-free rats maintained on a cariogenic diet provided unequivocal evidence that experimental caries does not occur in the absence of micro-organisms«.

No caries without plaque. R.J. Fitzgerald, H.V. Jordan, H.R. Stanley, W.L. Poole and A. Bowler Experimental Caries and Gingival Pathologic Changes in the Gnotobiotic Rat J DENT RES 1960 39: 923

I 1970'erne gennemførtes i Karlstad i Sverige en række omfattende cariesforebyggende forsøg, som blandt andet indebar professionel plakfjernelse hver anden uge over en to-årig periode. Reduktionen i caries var mellem 90 og 98 %. I 1980'erne viste Thylstrup, at under forhold hvor alle udviklede caries inden for fem uger, kunne plakfjernelse én gang om ugen helt forhindre caries. Altså var det muligt både at fremkalde og forhindre caries helt uafhængigt af fluorid, sukker, økologi, spyt, probiotika, økologisk biofilm og arv.

Lille Karlstad. Plak-beskyttende metalbånd i fem uger, medførte tydelig caries hos alle 14 forsøgspersoner. Ved at fjerne båndet og plakken en gang om ugen og umiddelbart herefter recementere båndet, var det ikke muligt at finde synlige tegn på caries efter fem uger. Split mouth-forsøg. I den side hvor plakken blev beskyttet i fem uger, fik alle caries. I den anden side, hvor plakken blev fjernet en gang om ugen, fik ingen caries.

I naturen er det ikke kostens indhold eller manglende indhold af forskellige kemiske stoffer eller biologiske aggregater, der har betydning for om man får caries. Det eneste der har betydning for om man får caries er kostens evne til regelmæssigt at slide bakteriebelægningerne væk. Hvis kosten er grov nok og spises regelmæssigt i tilstrækkelige mængder, vil der ikke kunne opstå caries. Hvis dette ikke er tilfældet, må kostens plakfjernende effekt erstattes af tandbørste og tandtråd.

Emaljen er tandens slidbane. Emaljetykkelsen er størst der hvor tanden normalt slides mest. Den funktionelle tyggeflade (rød linje) omfatter i overkæben også en del af lingualfladen. Tyggefladerne, som i naturen udsættes for slid, har en ujævn overflade. Øvrige flader, som udsættes for mindre slid, har en jævn og glat overflade, for at lette plakfjernelsen. (DTF's billedarkiv).

Glatte tandoverflader er netop et bevis på at evolutionen har forsøgt at gøre det så besværligt som muligt for bakterierne at etablere sig på tandoverfladen. Det har aldrig nogensinde været meningen at en tynd biofilm skulle kunne etablere sig på tandoverflader, og biofilm på tandoverflader gør ingen gavn overhovedet. Tværtimod har bakterier været et problem lige siden udviklingen af de allerførste tænder. Derfor udvikledes glatte tandoverflader. Glatte tandoverflader er en evolutionær genistreg.

Tænder er beregnet til at blive brugt og til at blive slidt. Tændernes tyggeflader er ru og ujævne med tyk emalje. I naturen bliver den ujævne tyggeflade hurtigt slidt og udjævnet. Med slid eksponeres emalje med lavt fluorindhold. Øvrige dele af tanden har en glat overflade. Det er vigtigt at forstå, at det udelukkende er den regelmæssige mekaniske påvirkning af overfladen, der har betydning for om der kan opstå caries. Alle andre faktorer, sukker, fluorid og så videre, har udelukkende betydning for cariessygdommens progressionshastighed, når der er sygdom, altså når der er plak på tandoverfladen. Sygdomsfremkaldende plak kan kun opstå hvis overfladen ikke regelmæssigt påvirkes mekanisk.

Tandslid under naturlige forhold. Ældre Yanomami indianer før isolationsbrud. Føden opvarmes inden indtagelse, alligevel er sliddet på tænderne betragteligt. Ingen caries på tyggeflader fordi plakken fjernes regelmæssigt af mekaniske kræfter. Dyr i naturen har ikke brug for tandbørstning fordi deres kost er grov og fordi de indtager store mængder. Ligesom vi ser det i Grønland før isolationsbrud. Meget har ændret sig med vores kost gennem de seneste millioner af år. Men kun manglen på regelmæssig plakfjernelse kan medføre caries. Det er indlysende at en tynd biofilm ikke ville beskytte mod slid, uanset tykkelse.

Alle har cariesfremkaldende bakterier i mundhulen. Godt nok ændrer bakteriefloraen sammensætning påvirket af sukker, kost, alder, arv, kemi, mundhygiejne og utallige andre faktorer. Men uanset disse faktorer, så vil der opstå caries, hvis plakken ikke regelmæssigt påvirkes mekanisk.

Kan vi ikke blot spise det samme som dyrene? Altså rå uopvarmet og utilberedt kaloriefattig kost? Selv hvis vi spiste kost, der på alle måder svarede til naturens utilberedte, ville der mangle en meget vigtig komponent. Dyr og mennesker i naturen, udendørs sommer og vinter, har et helt andet energibehov end moderne mennesker. Kosten i naturen er således både grov og energifattig, udover at den skal indtages i meget store mængder for at dække enorme energibehov. Alt dette sikrer regelmæssig mekanisk påvirkning af tandoverfladen, og dermed cariesfrihed. Men ikke uden sværdslag. Glatte tandoverflader viser at bakteriebelægninger og caries, har været en problemstilling lige siden udviklingen af de allerførste tænder. Hvis der havde eksisteret økologiske og ufarlige bakteriebelægninger, ville glatte tandoverflader have været unødvendigt frås. Glatte tandoverflader er udelukkende opstået fordi evolutionen har favoriseret dem fremfor overflader hvor bakterierne lettere kunne få fodfæste og forårsage sygdom.

Naturligt slid. I naturen er slid en af de faktorer der begrænser tændernes holdbarhed. Sliddet forårsages af store mængder af grov uforarbejdet kost, som mekanisk knækker mindre eller større emaljestykker af. Den regelmæssige mekaniske påvirkning af overfladen er også med til at holde den plakfri og cariesfri.

Men moderne mennesker med moderne usund kost og stillesiddende arbejde kan også opnå cariesfrihed. Det kræver blot at plakken regelmæssigt påvirkes mekanisk med tandbørste og tandtråd. Uanset hvor meget sukker vi spiser og uanset hvor lidt fluorid vi udsættes for, så vil der ikke opstå caries når tænderne rengøres regelmæssigt. Bakterierne gør ingen gavn på tandoverfladerne og fluorid hjælper ikke til cariesfrihed. Og det er ikke nok at spise stenalderkost eller helt at undgå sukker, hvis man vil være cariesfri.

Erosioner, Syreskader. Det der ødelægger tænderne er gentagne uhensigtsmæssige tungebevægelser. Uden tungen ville det ikke være muligt. Det ville kunne lade sig gøre helt uden syre, men det går hurtigere når der i tungens fordybninger sidder syre. Tungen rasper emaljen af, og det går hurtigere med syre. Syre alene kan ikke gøre det. Og en nok så tynd biofilm beskytter ikke, fordi den for længst er slidt væk.

Der findes ikke troværdige og reproducerbare studier, der kan fortælle os, hvor gode vi er til at børste tænder og bruge tandtråd. De færreste tvivler nok på at vi er blevet bedre til at fjerne plakken regelmæssigt gennem de sidste tredive eller halvtreds år. Vi kan med sikkerhed sige, at der er sket noget meget radikalt med tandsundheden i denne periode.

Hvad angår forskernes økologiske plakhypotese, kan vi med sikkerhed sige to ting. For det første har forskerne ikke fremlagt nogen dokumentation for at nogle af de faktorer, der indgår i den økologiske plakhypotese, enkeltvis eller i kombination, har ændret sig på en måde, der skulle kunne forklare forbedringen. For det andet er det aldrig nogensinde blevet vist, at nogle af disse faktorer har indflydelse på andet end progressionshastigheden.

Hvad angår regelmæssig plakfjernelse ved vi, at der ikke kan komme hul i en tand, hvis der ikke er bakterier til stede. Vi ved, at hvis en sund tand blot er ren én gang om ugen, opstår der ikke hul i den. Selvom vi således ikke kan bevise, at tænderne er blevet renere gennem de seneste 50 år, fordi det aldrig er blevet undersøgt ordentligt, så ved vi, at hvis tænderne er blevet renere i denne periode, så vil det alene kunne forklare de forandringer, der er sket i cariesforekomsten, helt uafhængigt af alle andre faktorer.

Konklusion

Tilbage til start

Forskernes økologiske plakhypotese går ud på at efterlade en tynd biofilm på tandoverfladen ved tandbørstning. Tænderne skal altså ikke børstes helt rene. Når jeg angriber denne hypotese, er deres svar, at meninger kan afvige, at de ikke tror på den forældede uspecifikke plakhypotese som går ud på optimal plakfjernelse, og som jeg taler for. De fremlægger ikke nogen alternativ hypotese for hvorfor caries er ved at forsvinde. Når det ikke kan være mere fluorid, mindre sukker, bedre spyt eller andre komponenter af deres økologiske plakhypotese, og når det ifølge forskerne heller ikke kan være bedre tandbørstning. Så står vi med uforklarlig reduktion i cariesforekomsten.

Problemet med at efterlade og vedligeholde en tynd biofilm, eller med andre ord at slække på tandbørstningen, er at det uvægerligt vil medføre mere caries og tandkødssygdomme. Selv den bedste plakfjernelse, professionel eller amatør, vil efterlade små plakmængder de mest utilgængelige steder. For det meste medfører denne plak ikke sygdom, hvis optimal plakfjernelse gennemføres regelmæssigt. Men der findes ingen metoder til at opretholde en ensartet tynd og uskadelig biofilm på alle tandoverflader.

Forskernes økologiske plakhypotese dækker over et bredt spektrum, fra absurd hjernespind til voldsomt forvrøvlet vås. Der er ingen sammenhæng med virkeligheden i deres påstande. På grund af en fornuftig befolkning, der af flere andre grunde værdsætter rene tænder, er caries ved at forsvinde. Desværre sker dette på trods af forskernes anbefalinger af at efterlade en tynd biofilm på tandoverfladen ved tandbørstning. Og på trods af tandlægernes vildledende anbefaling af fluorid. Begge dele er skadelige for tandsundheden. I nogle andre lande hvor fluorid har en endnu mere fremtrædende rolle, kan man i visse aldersgrupper iagttage en stigning i cariesforekomsten.

Der er i høj grad tale om videnskabelig uredelighed, når forskerne står fast på deres økologiske plakhypotese. Man er oppe imod en massiv mur af dumhed. Alle med noget at skulle have sagt indenfor cariesforebyggelse, mener at fluorid hjælper, eller at det i hvert fald er uskadeligt. Det bliver derfor op ad bakke at vise, at alt, som bortleder opmærksomheden fra optimal plakfjernelse, er skadeligt.

Forskerne påstår ikke at ændringer i kost, livsstil, spyt, bakterieflora, arvelighed, uddannelse, social status, formue, amning, fødselsmetode, fluor eller andre komponenter i den biofilmvedligeholdende økologisk plakhypotese kan forklare udryddelsen af caries. Og de antyder heller ikke at der skulle foreligge videnskabelig forskning der skulle understøtte dette. Men de påstår at der ikke findes forskning der viser at plakfjernelse alene, uden supplement af fluor og andre faktorer, har cariesforebyggende virkning.

Det er vigtigt at sætte sig ind i forskernes påstande, for at forstå hvor umådeligt skadelige de er for tandsundheden, både hvad angår caries og tandkødssygdomme.

En helt uundværlig undersøgelse ville være måling af spyttets indhold af forskellige stoffer hos befolkningen, før og efter måltider og før og efter tandbørstning, for derefter at sammenholde det med cariesstatus. Undersøgelsen ville vise de laveste fluoridforekomster hos de cariesfri. Simpelthen fordi fluorid har affinitet for plak og caries.

Det er bekymrende, at tandlægestuderende og andre ikke kan gennemskue den massive og umådelig skadelige forvanskning af alt hvad der normalt forbindes med helt grundlæggende videnskabsetik, som man udsættes for. Der er tale om alt fra grove løgne og forvanskninger, til misbrug af statistik og forskningsresultater. Altsammen til stor skade for patienternes tandsundhed.

Myter

Tilbage til start

Tandlæger er ikke dummere end alle andre. Men mange patienter krummer tæer, når tandlægerne siger: »Du får huller i tænderne når du spiser sukker«, »Du skal bruge voksentandpasta«, og »Du skal børste to gange om dagen med fluortandpasta«. Det er ikke ligefrem tillidsskabende når tandlæger kommer med udtalelser der direkte strider mod sund fornuft, og når de endda understøttes af den etablerede tandlægevidenskab. Hvorfor skal dyr i naturen ikke bruge fluortandpasta for at undgå caries?

Sukker er ikke sundt. Og indtaget af sukker bør begrænses mest muligt. Men uanset mængden af sukker der indtages, kommer der ikke hul i en ren tand. Vi er nødt til at skelne mellem alle de faktorer der hæmmer caries, altså påvirker progressionshastigheden; og den faktor der afgør om caries overhovedet kan opstå, nemlig tilstedeværelsen af plak.

Personer med meget højt og hyppigt sukkerindtag kan udmærket være cariesfrie, når blot plakken fjernes regelmæssigt. Ligeledes kan personer, der slet ikke indtager sukker gennem mundhulen, for eksempel når de får føde via sonde, have caries, hvis plakken ikke fjernes regelmæssigt. Når plakken ikke fjernes regelmæssigt, vil mængde og hyppighed af sukkerindtag være medbestemmende for cariessygdommens udviklingshastighed. Men sygdommen kan ikke standses ved at standse sukkerindtaget.

Det gælder også for fluor, at det kun har betydning for cariessygdommens udviklingshastighed. Uden plak er der ingen sygdom, uanset fluor og sukker. Med plak, der ikke fjernes regelmæssigt, vil der altid være sygdom, afhængig af plakmængde og tid. Jo mere plak, jo større er den relative betydning af fluor og sukker. Har man for eksempel 3 huller, vil fluor kunne betyde et hul mindre (33 %). Har man ti huller, vil fluor kunne betyde seks færre huller (60 %). Men har man nul huller, så betyder fluor ingenting, både fordi cariesfriheden ikke skyldes fluor, men regelmæssig plakfjernelse, og fordi fluor ikke har nogen effekt på en ren tandoverflade.

Men uanset hvor meget caries og hvor meget fluor der er tale om, så er det indlysende, at hverken fluor eller forbud mod sukker, er løsningen på cariesproblemet. Det eneste der, helt uafhængigt af alle andre faktorer, kan forhindre og standse caries, er regelmæssig (optimal) plakfjernelse. Thylstrup viste faktisk, at det ikke var nødvendigt at tanden var helt ren hver dag. Det er blandt andet derfor det er så svært at måle mundhygiejne.

Derfor er det også meget effektivt mod caries at lakere ujævne emaljeoverflader. Lakeringen forhindrer at plakken kan få fodfæste på tandoverfladen, og forhindrer caries helt uafhængigt af fluor, sålænge forseglingen er tæt. Fissurforseglingen gør en ujævn overflade glat, og vanskeliggør bakteriernes kolonisering af overfladen. Dette er ikke nødvendigt i naturen, hvor slid fjerner alle bakterier regelmæssigt.

Argumenterne for fluor. Tidligere undersøgelser i befolkninger med meget høj cariesfrekvens viser at fluortilsætning kan halvere cariesforekomsten. Fluorid kan nedsætte cariessygdommens progressionshastighed ved en remineralisationsproces. Fluorid erstatter hydroksyl i emaljekrystaller, som har været opløst, eller på anden måde er skadet. Forskning i cariesforebyggelse omfatter altid fluor, hvilket umuliggør ethvert forsøg på at afgøre om årsagen til en iagttaget effekt er fluor eller plakfjernelse. Eller hvilken del skyldes fluor og hvilken del skyldes plakfjernelse.

Beviserne mod fluor. Store ændringer i cariesforekomst uden tilsvarende ændringer i fluorpåvirkning. Ingen hypoteser eller teorier understøtter at fluor skulle kunne give cariesfrihed, hvilket i betragtning af at mere end halvdelen af unge danskere er cariesfri, slet ikke giver mening. Det er bevist at der ikke kommer hul i en ren tand. Fluor kan ikke påvirke en ren og sund tand. Når plakken fjernes regelmæssigt, kan der ikke opstå caries, helt uafhængigt af sukker, fluor og alle andre faktorer. På nogle flader er plakfjernelse ikke nødvendig, fordi tygning af almindelig blød kost, vil påvirke overfladen mekanisk så belægninger slides væk. Plak på tyggehøje og fortændernes skærekanter er meget udsat, og primær caries i disse områder hører derfor til undtagelsen.

Regelmæssig plakfjernelse indebærer at risikoområder mindst en gang om ugen skal have fjernet plak. En risikoområde er i denne forbindelse, en sund tandoverflade med forøget cariesrisiko forårsaget af svær tilgængelighed (tandmellemrum, tænder bagtil, langs med tandkødet, fordybninger i tandoverfladen, tandreguleringsapparatur). En overflade, der allerede har været udsat for caries, skal rengøres hyppigere. Fluorindholdet i en ren og sund tand er lavere end i en carieret tand. Det er også velkendt at plakfjernelse er det mest effektive middel til forebyggelse af tandkødssygdomme.

Tilbage til start


Slut på første del.
Forfatteroplysninger og litteraturliste findes nederst på siden.


I Deans fluorundersøgelser fra 1942, havde byerne uden fluor mere end dobbelt så meget caries som byerne med høje fluoridkoncentrationer i drikkevandet. Årsagen var den høje cariestilvækst på grund af møgbeskidte tænder. Siden er vi blevet bedre til at børste tænder, og effekten af fluorid er faldet. Og når det drejer sig om at opnå cariesfrihed, har fluorid ingen effekt overhovedet. I 1942 kunne brugen af fluorid forsvares, fordi cariestilvæksten kunne halveres. Men når det drejer sig om at opnå cariesfrihed, er brugen af fluorid skadelig, både fordi fluorid ikke kan standse eller forhindre opståen af caries, og på grund af bivirkningerne.

Ingen er immune overfor caries. Alle har cariesfremkaldende bakterier i mundhulen. Det gælder også dyr i naturen. Der er endnu ikke fundet plaksammensætninger, der ikke er cariesfremkaldende hvis de ikke fjernes regelmæssigt.

Samtidig ved vi at fluorid ikke kan forhindre caries, men blot påvirke progressionshastigheden. Danmark har længe haft et kolossalt og uændret sukkerforbrug. Ingen af de faktorer der indgår i den økologiske plakhypotese har ændret sig på en måde der kunne forklare udryddelsen af caries. Forskerne påstår end ikke at biofilmvedligeholdelse har vist sig at kunne forhindre caries i noget der minder om videnskabelige forsøg.

Vi ved altså at regelmæssig professionel plakfjernelse helt kan forhindre caries. Helt uafhængigt af alle de faktorer der indgår i den økologiske plakhypotese. Det er nu op til forskerne at bevise at de samme resultater ikke kan opnås med tandbørste, elektrisk tandbørste og tandtråd. Det er på tide at forskerne åbner øjnene og finder ud af, at vi er i det 21. århundrede. Det kan virke uoverskueligt med så mange tilsyneladende modstridende oplysninger, men det er ikke nogen undskyldning for helt at koble hjernen fra. Det er på tide at forskerne vågner af deres snart 100-årige fluorose-søvn.

Fluorid gør ikke emaljen stærkere. Fluor i emaljen er tegn på sygdom, enten caries eller dental fluorose. Fluorapatit som erstatter hydroxylapatiten under cariesprocessen vil aldrig nogen sinde kunne blive så kompakt og slidstærk som normal sund hydroxylapatit emalje.

Ingen har brug for fluorid for at undgå caries. De cariesfrie har ingen caries fordi de regelmæssigt fjerner plakken, ikke på grund af fluor. De som har caries har brug for bedre mundhygiejne, ikke fluor. Fordi fluor kan aldrig forhindre opståen af caries eller standse udviklingen i et cariesangreb.

Det der gør at de cariesfrie ikke får huller, er regelmæssig plakfjernelse. Det er ikke mindre sukker eller mere fluorid. Hvis alle skal gøres cariesfrie er mindre sukker og mere fluorid ikke nogen hjælp, fordi de aldrig kan give cariesfrihed, det kan kun regelmæssig plakfjernelse.

Tandlægevidenskaben har i mere end hundrede år gjort caries til et kemisk og biologisk problem. Syre, sukker, spyt og spytmængde, probiotika, biofilm, økologisk balance indgår alle i forskernes »økologiske plakhypotese«. Der er altid bakterier på alle menneskets overflader, både indvendige og udvendige. Og det er ikke tilfældigt hvilke og hvor mange bakterier der er på en overflade. Forskerne vil gerne foregive at bakterierne er uundværlige og sundhedsfremmende på alle overflader, ligesom, de er det i vores tarmsystem. Men der er nogle vigtige undtagelser, herunder hornhindens overflade og tænderne.

Virkeligheden om caries er dog en helt anden. Og bakterier gør slet ingen gavn på tandoverflader, tværtimod. I modsætning til forskernes udlægninger, så er det der har betydning for caries, de fysiske og mekaniske påvirkninger som tanden udsættes for ved tygning eller tandbørstning.

Det er længe siden at mennesket har været en del af naturen. Moderne kost bliver findelt og opvarmet, og næsten alt som ikke indeholder kalorier fjernes. Samtidig er det moderne menneskes kaloriebehov faldet drastisk på grund af et drastisk fald i aktivitetsniveau (stillesiddende arbejde). Dyr i naturen har kun meget sjældent problemer med caries, og eventuelle problemer er helt uafhængige af dyrenes adgang til fluoridholdige drikke- eller madvarer. Men dyr i naturen er kun sjældent helt cariesfri, og de har for det meste også plak på tænderne.

Det der gør at dyr og mennesker i naturen ikke har problemer med caries, er ikke kostens indhold eller manglende indhold af forskellige kemiske eller biologiske komponenter. I naturen er det kostens slid på tænderne, som er det eneste der har betydning for om der kommer huller i tænderne eller ej. Når kosten slider nok på tænderne, udgør caries ikke noget problem. Moderne kost slider ikke nok på tænderne til at vi kan undgå caries. Vi er derfor nødt til at børste tænder med tandbørste og tandtråd. Regelmæssig plakfjernelse med tandbørste og tandtråd giver så til gengæld den fordel fremfor naturens plakfjernelse; at det er muligt at fjerne så meget plak at caries helt kan undgås. Det kan normalt ikke lade sig gøre for dyr i naturen helt at undgå caries.

Naturens slid har også været med til at forme og opbygge tænderne gennem evolutionen. En af de faktorer der allerede fra begyndelsen af har haft betydning for opbygningen af tænderne, er netop caries. I forhold til slid og caries er der to typer af tandoverflader. Der skelnes mellem de flader der direkte indgår i aktiv tygning, tyggefladerne, og alle andre overflader. Tyggefladerne har tyk emalje og ujævn overflade ved frembrud. Ved naturligt slid slides emaljen tyndere, ujævnhederne udviskes, og plakken fjernes. Alle andre overflader udsættes for mindre slid i naturen, derfor har de tyndere emalje og glatte overflader for at lette plakfjernelsen.

Cariesforebyggelse, Tandlæge Benny Kaufmann Solbirk
Andelen af cariesfrie er stigende, og mere end halvdelen af de 15-årige danskere er nu cariesfrie. Det er et bemærkelsesværdigt resultat, og et resultat, der i mange kommuner er opnået over et meget kort tidsrum. Vi må finde ud af hvordan disse exceptionelt gode resultater opnås.
I Tandlægebladet nr. 4/2013 side 292, står »Aarhus-unge i tændernes superliga«, og »Silkeborgs unge har færre huller«. På Silkeborg kommunes hjemmeside findes artiklen »Halvering af huller i tænderne hos børn og unge«, med blandt andet følgende indhold: »På seks år er det lykkedes at halvere antallet af huller i tænderne hos de 0-18 årige. Mere undervisning i tandbørstning hos børn og forældre samt behandling efter behov har gjort forskellen«, »børn og unge under 18 år i Silkeborg Kommune nu har 48 % færre huller i tænderne end i 2006«, »Hver anden ung på 18 år udskrives fra den kommunale tandpleje uden huller«, »Den daglige tandbørstning, hvor tænderne børstes helt rene og der anvendes fluortandpasta er helt afgørende. Også fordi vi i Silkeborg Kommune stort set ikke har fluor i drikkevandet«.
Man lægger mærke til, at overtandlægen mener, at den afgørende årsag til forbedringen, er en kombination af »helt rene tænder, opnået ved tandbørstning«, samt »brugen af fluortandpasta«. Silkeborg har altså på meget kort tid opnået helt utrolige resultater med fluortandpasta og rene tænder. Ikke et ord om tynd biofilm, metabolismehæmmere, sukker, probiotika eller bedre spyt. Når de ikke er nævnt, må vi gå ud fra at overtandlægerne ikke mener, at de er afgørende. Det samme forhold gør sig også gældende for andre kommuner, der har oplevet meget færre huller på kort tid. Rene tænder og fluortandpasta er altså de to håndtag, som tandplejen har valgt at skrue på. Men er de lige betydningsfulde, eller kan den ene undværes?
I Tandlægebladet nr. 4/2013 side 298, skiver forskerne: »Fluorider kan ikke forhindre caries«, og »Fluorid kan derimod nedsætte cariesprogressionshastigheden ved en remineralisationsproces, og der er dokumentation i ældre litteratur for, at fluorid i drikkevandet kan halvere DMFT på populationsbasis«. Fluorider kan altså slet ikke være årsag til cariesfrihed, ifølge forskerne. Forskerne understreger vigtigheden af at foranstaltningerne kombineres. Resultater kan altså, ifølge forskerne, ikke opnås ved at vælge enten den ene eller den anden foranstaltning.
Selv om fluorider ikke kan give cariesfrihed, så kan man altså ved at kombinere det med rene tænder, opnå cariesfrihed, ifølge forskerne. Forskernes mistillid til den cariesforebyggende effekt af tandbørstning og anvendelse af tandtråd, bygger på endog meget solide videnskabelige forskningsresultater. Faktisk er de så solide, at man ifølge forskerne kan betragte det som en konstant, der ikke kan forbedres. Vi kan altså ikke forvente at folk med tiden bliver bedre til at fjerne plakken med tandbørste og tandtråd, eller i hvert fald at dette skulle have nogensomhelst betydning for caries. Det kan kun have betydning for tandkødssygdomme. Dette var bare lige for at opmuntre folk, der ønsker at børste deres eller børnenes tænder bedre.
Ifølge forskerne står vi med to faktorer, fluorid og plakfjernelse, der hver for sig har begrænset eller ingen effekt, men som når de kombineres, kan give cariesfrihed. Forskerne opererer også med begrebet »professionelt rengjorte tænder«. På den måde er det muligt at skelne mellem det amatøragtige tidsspilde der foregår i hjemmene, og den reelle plakfjernelse, der kun kan foregå på en tandklinik. Herved er det muligt at forklare Karlstad, hvor der opnåedes mere end 90 % cariesreduktion ved professionelt at fjerne plak hver anden uge, kombineret med en masse andre foranstaltninger.
Ifølge forskerne er optimal plakfjernelse tydeligvis af større betydning for tandkødssygdomme, medens vi skal vedligeholde en tynd biofilm, hvis vi skal undgå caries. Forskerne forklarer ikke hvordan en tynd biofilm opnås eller hvor tyk den skal være, men kun hvordan den vedligeholdes. De går simpelthen ud fra, at det er helt naturligt at være sjusket med mundhygiejnen. Man behøver heller ikke instruktioner for at kunne tisse i bukserne.
Mens nogle overtandlæger arbejder for helt rene tænder, spænder forskerne her grundigt ben for dem med »tynd biofilm«. Man kan godt forstå at nogle bliver forvirrede, med sådan en spærreballon. Når man læser artiklerne, kan man ikke undgå at komme til at tænke på en selvdestruktiv kult, hvis mål er, at udslette verdens befolkning med tynd biofilm. Snart kan man vel ikke se andet end tynde biofilm i biograferne.
I 1942 offentliggjorde Dean cariestal fra flere byer i USA, og sammenholdt det med fluoridindholdet i drikkevandet. I byer med meget højt fluoridindhold i drikkevandet var der udbredte skader på tænderne (dental fluorose). Men det væsentlige er, at selv i byerne med allerhøjst fluoridindhold i drikkevandet, havde de langt mere caries end vi har i dag.
Caries udgør kun i helt specielle tilfælde et problem for dyr i naturen. Mennesket har også været en del af naturen, men siden har vi blandt andet lært at bruge redskaber og opvarme maden. Moderne kost er en blød kaloriebombe, hvor alt er kværnet og kogt. Tænder er i dag et rent kosmetisk indslag, vi kunne udemærket få dækket alle kostbehov med moderne kost, helt uden tænder. I denne her sammenhæng er stenalderkost noget pjat, fordi maden er bearbejdet og opvarmet.
Ser man på en tidslinje hvor kosten bliver stadig mere raffineret, kalorierig kost der kræver mindre tygning, og et lavere kaloriebehov som følge af mere stillesiddende arbejde, kan vi iagttage en tilsvarende stigning i caries, indtil vi igen får styr på plakken med tandbørsten. Stigningen i caries sker som en konsekvens af manglende slid. Slid er naturens metode til at begrænse plak, og plak er som bekendt årsagen til caries. Det er i den forbindelse fuldstændig irrelevant om kosten indeholder sukker eller fluor. Det som betyder noget, er kostens evne til at slide plak væk.
Tændernes udformning er ligefrem en afspejling af disse forhold. På tyggefladen er emaljen tyk og har en meget ujævn overflade. Her har bakterierne ikke en chance for at ophobes, når overfladen udsættes for slid fra tygning af store mængder kaloriefattig utilberedt kost. Emaljen er tyk fordi en tynd emalje hurtigt ville være slidt igennem med naturlig kost. Langs med tandkødet og i tandmellemrummene er emaljen stadig tyndere, fordi disse flader udsættes for mindre slid. Til gengæld er overfladerne glatte, fordi det er lettere at fjerne plak fra en glat tandoverflade med det mindre slid, der er at gøre godt med, når man fjerner sig fra tyggefladen.
Evolutionen har vinket til os med en vognstang. Plakken gør ikke nogen gavn. På tyggefladen ville det normale slid fjerne plakken, og på de andre overflader er vi hjulpet af glatte flader for at lette plakfjernelsen. Tænk blot hvis approksimalflader havde været ru og ujævne.
Emaljen består af tætpakkede krystaller med mikroskopiske mellemrum. Denne emalje har den største slidstyrke overfor mekanisk slid. Mekanisk slid er det som tænderne udsættes for i naturen. Og i naturen er det sjældent, at mekanisk slid forudgås af syrepåvirkning som svækker overfladeemaljen ved at gøre den porøs. En caries- og plakfri emaljeoverflade har et lavt fluorindhold.
De- og remineraliseringsprocesser kan forekomme i forbindelse med syreangreb, i plakdækket emalje eller ved indtagelse af syreholdige drikkevarer opløses emaljens hydroxylapatit så emaljens porøsitet og gennemtrængelighed øges. Når syreangrebet aftager, er der en tendens til at det tabte mineral erstattes af fluorapatit, som er tungere opløseligt end det hydroxylapatit, der udgør normal emalje. hydroxylionen med 9 protoner og 10 elektroner fordelt på to kerner har en tendens til at blive erstattet af fluoridionen der ligeledes består af 9 protoner og 10 elektroner, men med én kerne. Ikke fordi demineraliseringen mindskes, men fordi remineraliseringen øges.
Plakdækket og carieret emalje har et højere fluorindhold end sund og plakfri emalje. Fluorapatit er mere syreresistent men ikke mere slidstærk overfor mekanisk slid. Emalje der har været opløst, vil aldrig genopnå samme kompakthed som sund emalje. Overfladen forbliver også mere permeabel når den først har været opløst. Cariesprocessen fortsætter da også hovedsageligt under overfladen i den såkaldte subsurface lesion. Det er en udbredt misforståelse, at fluor kan danne et beskyttende overfladelag der kan forhindre at tanden opløses i forbindelse med caries. Cariesprocessen foregår under overfladen, men gennem overfladen. Den porøse subsurface lesion er dækket af et tyndt permeabelt lag emalje med et relativt højt fluorindhold.
Fluor hænger på alle måder sammen med cariessygdommen. Fluorid findes i højere koncentrationer i plak end i spyt, og fluor findes i højere koncentrationer i carieret end i sund emalje. Fluor har ingen effekt på sund emalje. Cariessygdommen udvikler sig langsommere jo højere fluoridpåvirkningen er. Jo højere cariestilvæksten er, jo større effekt opnås med fluorid. Når vi derimod nærmer os cariesfrihed, er der ingen effekt af fluorid.
Og vi hjælper ikke risikopatienterne ved at øge deres fluorid-eksposition. Det som risikopatienterne har brug for, er ikke fluorid, som i allerbedste tilfælde kan ændre cariessygdommens progressionshastighed. Det risikopatienterne har brug for er bedre mundhygiejne, og her er de bedst hjulpet af tandbørsteinstruktion, så de kan komme tættere på de cariesfrie.
En påstand om at fluorid skulle kunne have nogetsomhelst med øget cariesfrihed at gøre, er i direkte modstrid med den viden vi har. Og på samme måde kan alle de øvrige biofilm-vedligeholdende foranstaltninger lægges i graven.
Hvis forskernes påstande skal have nogensomhelst værdi, er det absolut nødvendigt, at de kan sandsynliggøre at deres foranstaltninger kan give anledning, eller har givet anledning til resultater i stil med dem vi ser i Silkeborg og i Nexø. De kunne for eksempel vise at spyt hos cariesfrie adskilte sig fra spyt hos risikopatienter, ved indholdet af fluor, sukker eller lignende, på en måde der sandsynliggjorde deres hypoteser.
De skal også have styr på årsag og virkning. Når der findes en øget forekomst af Streptococcus Mutans hos risikopatienterne, er årsagen så at patienten har en dårlig mundhygiejne, der tillader ophobning af større mængder plak? Eller er tilstedeværelsen af Streptococcus Mutans årsagen til at risikopatienterne ikke kan fjerne plakken? Forskerne har ikke sandsynliggjort deres påstande, eller hypoteser, tværtimod.
Det kan selvfølgelig være et problem for forskerne, når de er så langt forud for deres tid, at virkeligheden ikke kan følge med.
Der går stadigvæk ikke hul i en ren tand. Det gælder både på den enkelte tandoverflade og det gælder på populationsniveau. Og det er helt uafhængigt af sukker, fluor, probiotika og alt andet.
I naturen kan vi faktisk ikke helt undgå caries. Derfor har det blandt andet været nødvendigt med glatte tandoverflader. Men med tandbørste og tandtråd til regelmæssig plakfjernelse har vi for første gang i verdenshistorien mulighed for at opnå reel cariesfrihed. Det er derfor det er så ærgerligt at forskerne ødelægger det med deres forplumringer. Der skal faktisk ikke helt så meget til. Det er derfor stadig flere finder ud af det, på trods af forskerne.
Nu hvor jyderne endelig er kommet efter Nexø, tror jeg også at forskerne vil få problemer med at få folk til at slække på mundhygiejnen. De har nemlig forstået nogle helt grundlæggende sammenhænge, som forskerne slet ikke har fattet.
Der er mange flere oplysninger på hjemmesiden http://www.cariesforebyggelse.dk/.

Andelen af cariesfrie er stigende, og mere end 50% af de 15-årige danskere er nu cariesfrie. Det er et bemærkelsesværdigt resultat, og et resultat, der i mange kommuner er opnået over et meget kort tidsrum.
Årsagen er at vi bliver stadig bedre til regelmæssigt at fjerne plak.
Hvordan kan det være, at helt almindelige mennesker bedre forstår sammenhænge, som professorer, overtandlæger og tandlæger ikke fatter? Hvis det bare havde været uskyldige julelege, men det drejer sig om at gamble med hele befolkningens tandsundhed, til skade for alles tandsundhed.
Forskningen centrerer sig om fluor, probiotika, sukker, biofilmvedligeholdelse, spytforbedringer og metabolismehæmmere. Ingen af disse faktorer kan have haft blot marginal betydning for stigningen i andelen af cariesfri. Og forskningen muliggør ikke en udskilning af årsager. Enhver kan, uden nogen akademisk grad, se, at en plakfri tandoverflade er en sund tandoverflade. Der går ikke hul i en ren tand. Og stadig flere bliver stadig bedre til at holde tænderne rene. Alligevel betaler befolkningen via offentlige midler fede lønninger til bagmænd der med titler som professorer og overtandlæger, uddanner nye svindlere, til at vildlede befolkningen med fluor- og sukkerfabler.
Fornuftige forældre kommenterer med det samme: Det kan i hvert fald ikke være fordi vi spiser mindre sukker, og vi bruger da ikke mere fluortandpasta, Kan det være fordi vi børster tænderne bedre? vi lægger i hvert fald meget vægt på at tænderne er rene.
De andre siger: men vi bestræber os da på at de kun får slik i weekenden, og vi husker altid at bruge fluortandpasta.
Forskellen er, at de fornuftige ignorerer udmeldingerne om fluor og sukker (og probiotika), og koncentrerer sig om regelmæssig plakfjernelse. De svage bliver derimod vildledt af fluormafiaens tandsundhedsskadelige løgne, hvilket svækker mundhygiejnen, og fremmer fødekæden til tandlægeboret.
Forskernes aktiviteter dækker over et bredt spektrum fra absurd hjernespind og til voldsomt forvrøvlet vås. Hvor tyk skal den tynde biofilm for eksempel være? De kan ikke lave det kompliceret nok, i deres bestræbelser på at tilsløre hvad det virkelig drejer sig om. Tænk blot hvis det blev gennemskuet, at de havde misbrugt milliarder på forskning i fuldstændig betydningsløse metoder. Man kan godt forstå at de svage ikke kan gennemskue forplumringen, og bruger ressourcerne på de forkerte områder.
Allerede i 1970'erne opnåede man i Karlstad en reduktion i cariesprogressionen på mere end 90%, ved at lade tandplejepersonale fjerne plakken hver anden uge. I dag forsøger forskerne at nedgøre mundhygiejne ved at skelne mellem hjemmemundhygiejne og professionel plakfjernelse. Ved at gøre hjemmemundhygiejne til en konstant, der ikke kan forbedres, kan de bruge gamle forskningsresultater, der ikke viser noget som helst om effekten af plakfjernelse med moderne hjælpemidler. Det er naturligvis altid vigtigt, at forskning gør det muligt at skelne effekten af plakfjernelse fra effekten af fluor og lignende.
Spytprøver indsamlet blandt mange personer over en længere periode, er en relativ simpel metode. Spyttets indhold af fluor, probiotika, sukker, bakterier og så videre, kunne derefter sammenholdes med deltagernes cariesstatus (cariesfrihed).
Forskerne har ikke modbevist at regelmæssig plakfjernelse er og bliver den eneste årsag til den forbedrede cariessituation. De har heller ikke sandsynliggjort at nogle af deres biofilmvedligeholdende aktiviteter kan være årsagen til de exceptionelt fine cariesforbedringer, hverken enkeltvis eller som en kombineret effekt. Forskerne skylder en forklaring på den forbedrede cariessituation.
Er der tale om en bevidst forretningsstrategi til skade for tandsundheden, eller er der tale om grænseløs uvidenhed? Det er ikke så svært, men det kræver hjerneaktivitet.

Regelmæssig fjernelse af plak fra tandfrembrud er den eneste helt sikre metode til at undgå caries. Fluor, sukker, afbalancering af bakteriearter, og alle andre metoder til at påvirke cariessygdommen, kan kun påvirke sygdommens progressionshastighed. Forskellen mellem cariesfri og risikopatienter er plakfjernelse, det gælder både på den enkelte tandflade, på individniveau og på populationsniveau. Tværtimod findes et højere fluorindhold i overfladen af et cariesangreb end i den omkringliggende sunde tandoverflade. Vi hjælper ikke nogen ved at bruge fluor. Tværtimod så skader man risikopatienterne. Og sukker slår bakterier ihjel, derfor bruger vi det til konservering. Uanset hvor meget sukker man spiser, kommer der ikke hul i en ren tand. Læs om hvordan cariesforebyggelse virkelig hænger sammen, og hvordan fluor i snart hundrede år har bremset udviklingen.

Forord

Tilbage til start

Forskere har udlagt cariesætiologien på forunderlige måder. En af de tidlige modeller er Keyes triade, hvor tanden, mikroorganismerne og deres substrat, tilsammen udgør den cariesfremkaldende mekanisme. Senere har forskere forsøgt at udpege kemiske eller mikrobiologiske forhold som skyldneren. For eksempel er sukker eller bestemte bakteriearter blevet udset som ærkeslyngler, medens fluor er udråbt som en frelsende engel. Dog er akut eller kronisk fluormangel kun de færreste steder nævnt som cariesfremkaldende. De fleste har en klar forestilling om, at dyr i naturen og menneskenes tidligste forfædre ikke lider eller led af huller i tænderne, på grund af den kost de indtog. Men hvad er det ved kosten, af betydning for caries, der har ændret sig? Her har traditionel forskning koncentreret sig om øgede sukkermængder, altså en ændring i kemien i det orale miljø. Dette skulle skabe grundlaget for en overvækst af skadelige bakterier, ophobet på tandoverflader. Den anden tilgang til cariesætiologi er, at mere skadelige bakterier har taget over som følge af kostændringer, altså en mikrobiel ændring. Vi skulle ifølge denne tilgang kunne genskabe en sund mikroflora i balance. På denne måde skulle det være muligt, ved at ændre på kemien og mikrobiologien, at genskabe et oralt paradis, hvor tandbørsten blev overflødig. Både fluor, sukker og mikrobiologi skydes dog ned ved en rationel gennemgang. Ved fluor ved vi at dyr i naturen er »cariesfri«, uanset om det vand, de drikker, er fluorfrit eller fluorrigt. Og vi ved at i områder hvor børnene drak vand med et endog skadeligt højt fluoridindhold, havde mere caries end vi har idag. Når det drejer sig om sukker, så ved vi, at selv individer med ekstremt højt sukkerindtag, kan være cariesfri. Og vi ved, at rotter uden bakterier ikke får caries, uanset hvor sukkerholdig kosten er. Det er ikke engang muligt at give bakterierne skylden. Vi bliver i hvert fald ikke smittet som ved andre smitsomme sygdomme. Der er endnu ikke fundet levende væsener med tænder i munden, som ikke også har cariesfremkaldende bakterier i munden, og blot bakterierne uforstyrret får tid nok på tænderne, vil der opstå caries. Vi er altså allesammen smittet.

Danske børn med caries gennem 30 år. Tre gange så mange danske 15-årige er blevet cariesfrie. DMF-S hos danske 15-årige er mindre end en femtedel. Om vi så tog bad i fluor og smurte os ind i A38-creme, om vi så gjorde det tre gange om dagen, indvortes og udvortes, allesamen. Om vi så indførte et totalforbud mod sukker, så ville det ikke kunne forklare stigningen i antallet af cariesfrie. Der er en afgrundsdyb forskel mellem effekten af regelmæssig plakfjernelse, og alle kemiske og biologiske cariesbekæmpelsesmetoder. Mekanisk plakfjernelse er naturens egen metode til at bekæmpe caries. Og det er den eneste relevante metode til at forebygge caries. Fra Tandlægebladets temanummer om caries 2013, side 206.

Årsagen til caries er, at de bakterier, der til alle tider findes i mundhulen, og ophobes på tandoverfladerne, ikke bliver fjernet eller forstyrret tilstrækkeligt meget, tilstrækkelig ofte, lige fra tandfrembrud.

Anvendelse af fluorider til cariesforebyggelse
Små børn Systemisk fluorid kan skade tanddannelsen og forårsage dental fluorose. Da små børn både har tænder under dannelse og ofte sluger tandpasta, er fluor en rigtig dårlig ide.
Større børn og unge Alle børn og unge bør opleve at have sunde og gode tænder. Dette kan kun opnås med regelmæssig plakfjernelse. For at de unge kan blive selvhjulpne og bringe gode vaner videre til deres egne børn, er det væsentligt, at budskabet ikke forplumres af fluor, som ikke gør andet end at forsinke caries.
Voksne og ældre For at undgå caries er det vigtigt regelmæssigt at fjerne plakken. Når tandbørstningen er god nok, er fluor overflødig.
Ved livets afslutning Hos ældre er plakfjernelse stadig det eneste der kan standse caries. Evnen til selv at gennemføre tilstrækkelig plakfjernelse, falder med alderen, og de ældre vil i stigende grad være afhængige af hjælp fra andre. I livets sidste stadier, hvor tandbørstning kan virke som et overgreb, kan fluorid forsinke udviklingen af cariesangreb. Anvendelsen af fluorid kan forsvares, fordi patienten ikke forventes at overleve.

Når stadig flere er cariesfrie skyldes det, at forældrenes indsats med tandbørste og tandtråd, bliver stadig bedre. Det skyldes ikke ændringer i fluorpåvirkning, sundere kost eller mindre sukker, og bakterierne er heller ikke blevet mere venligtsindede. Forskellen mellem de cariesfri og risikopatienterne er bedre plakfjernelse. Og årsagen til at dyr i naturen ikke får caries, er ikke at de spiser mindre sukker, men at den måde de bruger tænderne, til at bearbejde store mængder af grov kost, medfører at bakteriebelægningerne regelmæssigt bliver forstyrret. Hvis vi skal hjælpe risikopatienterne, så gør vi det ved at forbedre plakfjernelsen. Når man anbefaler fluor til patienter, som må forventes at blive selvhjulpne, så skader vi patienterne, fordi fluorbehandlinger ikke bringer risikopatienterne tættere på bedre plakfjernelse, men tværtimod forvirrer begreberne. Denne forvirring vil med stor sandsynlighed også gå i arv, så risikopatienternes børn også ender som risikopatienter. Dette ville helt kunne undgås, hvis man kom med et klart budskab om bedre regelmæssig plakfjernelse. Man kunne hurtigt afskrive fluorids rolle i cariesfrihed ved at måle spyttets fluoridindhold og sammenholde det med cariesstatus. Her ville det vise sig at de cariesfri havde et lavere fluoridindhold i spyttet end risikopatienterne. I stedet spilder forskerne stadig ressourcer på at undersøge fluorids indvirkning på cariessygdommens progressionshastighed. Fluorid kan nemlig aldrig standse eller forhindre opståen af cariessygdom. Der spildes også ressourcer på at forske i tandvenlige bakteriearter, tandvenlige fødemidler og cariesvacciner. Ingen af disse vil kunne erstatte eller overflødiggøre regelmæssig plakfjernelse. Og når vi ved at det er muligt at undgå caries ved regelmæssig plakfjernelse, så er det vildledning at anvende fluor- og kostvejledning som cariesforebyggelse.

Vigtige spørgsmål til cariesforskerne og fluoreksperterne.

Foreløbige svar.

Kan de fremlægge forskningsresultater der viser forbedringer i cariesforekomsten, og forøgelse i antallet af cariesfri, hvor det kan udelukkes at forbedringen skyldes bedre plakfjernelse?

Årsagen til alle forbedringer og især til cariesfrihed kan kun være plakfjernelse. Der findes ingen forskning der viser noget andet.

Kan de fremlægge en hypotese for hvordan fluorid kan standse caries, og forhindre at der opstår caries på en sund tandoverflade?

Fluorid forsinker cariesprocessen, men kan aldrig hindre opståen eller standse caries.

Fluorindholdet i emaljeoverflade over et cariesangreb er højere end i den omgivende sunde emaljeoverflade. Resultaterne baseret på Weatherell 1977. Her fra lærebog i cariologi.

Vi bliver stadig bedre til at børste tænder. Derfor er stadig flere caries-fri. Ved at børste tænderne, fjerner man plakken, som er årsagen til caries. Uden plak kan der ikke opstå caries. Og plakfjernelse er den eneste metode til at forebygge caries.
Fluorid og andre metoder til at påvirke cariesprocessen, kan nedsætte cariessygdommens progressionshastighed, men de kan aldrig standse caries, det kan kun plakfjernelse. Det er en væsentlig og altoverskyggende forskel mellem plakfjernelse, og alle andre carieshæmmende metoder. Kun plakfjernelse kan give cariesfrihed.

Fremtrædende forskere i cariologi og den tandpleje der skal passe på befolkningens tænder, giver tilsyneladende udtryk for noget helt andet, når de skriver:

Hvis påstandene om fluorids effekt havde været troværdige, så ville man have forventet,

Men

På side 215 i Tandlægebladets (2013) temanummer om caries skriver forskerne: En optimal cariesregistrering kræver, at tænderne er professionelt rengjorte og undersøges under både våde og tørre forhold.
Det vil sige, at en patient der forlader tandlægen med plak på tænderne, de steder hvor der er cariesrisiko, ikke er blevet undersøgt optimalt. Når forskerne skriver »professionelt rengjorte« er det endnu et eksempel på nedgøringen af folks egen mundhygiejne. Hvis de ressourcer der er blevet spildt på fluor og lignende var blevet brugt på optimering af plakfjernelse, ville det have set helt anderledes ud.

Påstanden er, at forbedret mundhygiejne i hjemmene er årsagen til den faldende cariesforekomst og det øgede antal af cariesfri individer, og at det intet har med fluorid eller kost at gøre. Hvis fluorid var årsagen til det stadig stigende antal cariesfri individer, ville vi forvente, at cariesfri havde højere fluorindhold i spytprøver. Men sådanne spytprøver ville være ødelæggende for fluor-korthuset, idet de ville vise de laveste fluorkoncentrationer hos de cariesfri, og de højeste fluorkoncentrationer hos risikopatienterne. Derfor er de ikke blevet gennemført.

Der vil altid være nogle, som ikke kan finde ud af at gå over for grønt. Visse undergrupper (fx visse etniske grupper, lavindkomstgrupper), hvor der ikke er nogen tradition for at gå over for grønt. Hvad nu hvis vi underviser disse undergrupper i at gå over for gult, med begrundelsen, at det i hvert fald er bedre, end at de går over for rødt? Alle ved, at det er en dårlig løsning, hvis det overhovedet kan kaldes en løsning. Det er indlysende, at alle skal undervises i at gå over for grønt. Der skal ikke spildes tid på undervisning i at gå over for gult.
De cariesfrie er cariesfri fordi de er gode nok til at få fjernet den plak, som er den helt nødvendige forudsætning for at der kan opstå caries. Når der spildes tid på fluorid, fremfor plakfjernelse, så svarer det til, at undervise folk i at gå over for gult.

Den stadig bedre tandsundhed er gennem 50 år blevet tilskrevet fluorid. I begyndelsen af 1900-tallet blev man opmærksom på at befolkningen i nogle byer i USA havde misfarvede og i nogle tilfælde endda misdannede tænder. Man fandt en sammenhæng til drikkevandets fluoridindhold. Jo mere fluorid der var i drikkevandet, jo alvorligere var tænderne påvirket af dental fluorose, men samtidig var der mindre caries i tænderne. I 1942 offentliggjorde Dean et. al. en illustration som skulle vise forholdet mellem drikkevandets fluoridindhold, alvorligheden af fluorids giftvirkning (dental fluorose), og forekomsten af caries blandt teenagere i en del byer. Illustrationen blev brugt til at fremme en ideologi, der hævdede, at med omtrent 1 ppm fluorid i drikkevandet, kunne man opnå en stor cariesreducerende effekt, samtidig med at man kunne undgå de negative bivirkninger af fluorid. Man kunne fastlægge et optimalt fluoridindhold i drikkevand. Cariesforekomsten blev målt i DMF-T, og det fremgår af illustrationen, at ingen af de målte områder havde en DMF-T under 2. Idag har flere danske kommuner en cariesforekomst målt i DMF-S på mindre end 1.
Selvom teenagerne i USA levede i områder med alvorlige skader som følge af fluorid, havde de altså mere caries end vi har i dag.

Dental fluorose. Thylstrup og Fejerskovs indeks. Under tanddannelsen, kan indtagelse af fluorid medføre skader. Dental fluorose medfører med stigende fluoridpåvirkning en dårligere mineralisering af emaljen. Den dårligere mineraliserede emalje er hvidere, mere kridtagtig og mindre slidstærk. Når tanden kommer frem, kan den se hvid og fin ud. Den bliver dog slidt hurtigt, og farvestoffer kan trænge ind. De steder hvor drikkevandet indeholder mest fluorid vil man ofte forsøge at finde alternative kilder.

Det som Dean iagttog, var at cariessygdommen udvikledes langsommere med højere fluoridindhold i drikkevandet. Dean vidste, at fluorid ikke kunne standse caries, i hvert fald ikke, hvis patienterne også skulle overleve.

I 1942 viste Deans undersøgelser af cariesforekomsten, at ingen af de byer han undersøgte, havde et DMF-T under 2, selv når drikkevandets fluoridindhold var allerhøjst. Dean forsøger ikke engang at antyde, at carieskurven bevæger sig mod nul, med stigende fluoridpåvirkning. Selv Dean vidste, at fluorid ikke kan standse caries.

Jamen, fluortandpasta styrker tandemaljen og gør den mere modstandsdygtig overfor caries og reducerer mængden af syre i plakken. Og fluortandpasta er en metode til at opnå både fluor-effekt og tandbørsteeffekt, og samtidig reducere de systemiske bivirkninger og øge den lokale effekt i mundhulen (topical effect). Men det kan stadigvæk ikke forklare, at vi har mindre caries i dag, end de havde i områder med massiv naturlig overfluoridering i 1940'erne. Der er ikke dokumentation for at fluorid kan standse caries. Og der tages ikke højde for effekten af plakfjernelse. Og hvad så, hvis det ikke er muligt at bevise effekten af fluorid. Det går jo udmærket. Der er stadig færre huller i tænderne og stadig flere er cariesfri. De fleste kan uden større problemer sortere i det vås de ofte udsættes for i tandplejen. De fleste får derfor børstet deres tænder tilstrækkelig godt til at undgå caries. Ikke fordi tænderne er pinligt rene to gange om dagen, men fordi folk benytter sig af intelligente smutveje. Så hvad kan lidt fluor skade? Det er her det bliver kriminelt. Fordi risikopatienterne er ikke i stand til at overskue den flod af misinformation der kommer fra tandplejen, og det går ud over mundhygiejnen. Det er risikopatienterne der er ofrene for løgnene om fluor, kost og caries. I det følgende vil fluormyten og andre myter systematisk blive pillet fra hinanden.

  1. Mange forskere og tandlæger mener, at fluorid i mundhulens væsker er årsagen til at vi ser stadig mindre caries, og at caries i mange befolkningsgrupper ikke længere udgør noget problem. Men i 1942 havde befolkningen i områder med fluorid-niveauer i drikkevandet, der var så høje, at næsten alle havde alvorlige fluor-skader, mere caries end vi har i dag.
  2. Der findes ingen videnskabelige beviser for at tilsætning af fluorid til tandpasta har medvirket til at forbedre cariessituationen. Fordi der ikke findes forskning, hvor det er muligt at skelne mellem effekten af fluorid og effekten af plakfjernelse.
  3. En professor på Tandlægeskolen påstår, at bakteriebelægninger på tandoverfladen kan være i økologisk balance, og at vi så ikke skal være så ihærdige med tandbørstningen, ellers risikerer vi, at de gode bakterier bliver hjemløse. Men bakterier gør ikke nogen gavn på tandoverfladen, og naturen har gjort alt hvad den kunne for at besværliggøre bakteriernes kolonisering af tandoverflader, blandt andet ved at udvikle glatte tandoverflader.
  4. Forsøg med sterile (bakteriefri) rotter har vist, at de ikke får caries, uanset hvor sukkerholdig deres kost er.
  5. Tandplejer der fokuserer på plakfjernelse, har langt bedre caries-tal end fluorid og kost vil kunne forklare. Forklaringen er da også den bedre plakfjernelse. Forskellen mellem de som har sunde og cariesfri tænder, og de som plages af caries, er mængden af plak på tænderne, og ikke kosten eller fluorid.
    Hvis vi virkelig skal gøre noget godt for risikopatienterne, skal vi naturligvis ikke føre dem ad et vildspor med fluorid eller kostvejledning, men derimod forbedre deres plakfjernelse. For plakfjernelse er det eneste, der virker.
  6. Der er ikke nogen tillægseffekt ved at bruge fluorid. Det er til hver en tid tidsspilde, sammenlignet med plakfjernelse. Kostvejledning med henblik på cariesforebyggelse er ligeledes tidsspilde. Hvis man mener at nogen har brug for et fluortilskud, så er det fordi mundhygiejnen er mangelfuld, og når mundhygiejnen er mangelfuld, har man ikke brug for fluorid, men bedre mundhygiejne.
  7. Når tandlægerne siger, at folk ikke kan finde ud af at børste tænder, så må vi sige, at stadig flere faktisk kan gøre det godt nok til at undgå caries. Den største hindring for en positiv cariesudvikling er de professionelle der skaber mistillid til folks evner, og forplumrer budskabet med fluorid og kostvejledning.
  8. Cariesfrie børster tænderne bedre. Der er ikke nogen forskning som viser, at cariesfrie spiser sundere eller får mere fluorid. Blandt andet fordi der ikke findes forskning, hvor det er muligt at skelne mellem effekten fluorid, kost og plakfjernelse i forhold til caries. Hvis vi skal gøre de cariesplagede en tjeneste, så er det ved at få dem til at børste tænderne bedre.

Hvis vi nu skulle bevise påstanden om at forbedringen skyldes bedre plakfjernelse, hvordan ville vi så gribe sagen an?
Man kunne udsende spørgeskemaer til testpersoner, og spørge om de børster tænderne grundigere eller hyppigere i dag, end de gjorde for ti eller tyve år siden. Man kunne også hive helt tilfældige folk ind til grundig undersøgelse af plakforekomsten på helt tilfældige tidspunkter. Hvis dette blev gjort på en stor population og over en længere periode, kunne det give et godt billede af ændringer i befolkningens mundhygiejnevaner og effekten af dem. Men det er ikke let. Jeg børster ikke tænderne hver dag, men jeg ved, at når jeg børster tænderne, så er de helt rene. Og hvis vi nu får fat i en person med helt rene tænder, så ved vi ikke om de var møgbeskidte en halv time tidligere. Hvor præcis skulle registreringen være? Skulle hver tandflade registreres som ren eller uren? Eller skulle hver tandflade underinddeles, og skulle alderen på plakken bestemmes? Måske skulle vi blot koncentrere os om de områder, hvor der var en hvis sandsynlighed for caries. Af mere urealistiske metoder kunne man indbygge små kameraer i hver enkelt tandbørste, og centralt registrere hvor meget plak der bliver fjernet ved hver tandbørstning.
Uanset hvilken metode man anvender, vil den kunne anfægtes.

Begrundelserne for at betvivle den konventionelle tro på fluorids og moderne kostfaktorers betydning for caries, er flere. Hvordan undgik stenaldermennesker problemer med caries, selvom de levede i områder med meget lave fluorforekomster, og drak overfladevand med lavt fluoridindhold. Hvordan kan det være, at vi i dag har mindre caries end befolkningen havde i de områder hvor alvorlig dental fluorose var udbredt i begyndelsen af 1900-tallet? En hypotese om hvordan fluortandpasta har ført til et generelt højere fluoridniveau i alles mundhuler, uden at fluorids systemiske bivirkninger er tiltaget, er på ingen måde sandsynliggjort. Der er heller ikke nogensomhelst fluor-depoteffekt i sunde tænder. Hvorfor brugte evolutionen ressourcer på at udvikle glatte tandoverflader, selvom de bakteriebelægninger der ophobedes på tandoverfladerne i allerhøjeste grad måtte forventes at være i »økologisk balance«? Og hvis man ikke ved hvor meget plak der er på befolkningens tænder, kan man få lige præcis det resultat man ønsker. Jo tættere man er på tandoverfladerne, jo mere præcise målinger kan man lave, men det kan ikke lade sig gøre uden at resultatet påvirkes.

Ændringer i fluor eller kost kan ikke forklare de ændringer i cariesforekomsten, som vi kan iagttage, fordi fluorid ikke kan give cariesfrihed, uanset fluormængder, og fordi vores kost ikke på nogen måde er blevet ændret i en retning der skulle begunstige cariesfrihed. Det er heller ikke passiv profylakse, i form af professionelle tandrensninger eller lignende, der er årsagen til forbedringen. Tværtimod er de patienter der har de bedste tænder, også de der ses med de længste intervaller i tandplejen. Den eneste sandsynlige forklaring på den positive udvikling, er at vi bliver stadig bedre til at fjerne den plak, der er årsagen til caries, med tandbørste og tandtråd.

For de fleste udgør forvirringen ikke noget problem. På trods af tandplejens forældede bud om at børste to gange om dagen med fluortandpasta, benytter de sig af de intelligente genveje. Hellere børste grundigt en gang om dagen eller hver anden dag. Huske de steder, hvor der ikke blev børstet godt nok sidste gang, og så gøre lidt mere ud de forsømte steder næste gang. Børste inden måltider eller slik, hvis man mener at dette vil give et bedre resultat. Det er også vigtigt at være klar med tandbørsten lige fra frembrud af den allerførste tand, hvadenten det sker med eller uden tandpasta. Elektriske tandbørster vinder også frem, og kan lette plakfjernelsen hos nogen. Også brugen af tandtråd vinder frem, og stadig flere kan bruge tandtråden rigtigt. Altsammen metoder til at forbedre plakfjernelsen, fremfor at øge fluortilførslen. Problemet er ikke flertallet, men risikopatienterne. De får ikke gavn af flertallets gode mundhygiejnevaner, tværtimod så forvirres de af meningsløse udmeldinger om fluor og sukker.

Desværre vil visse dele af tandplejen kunne blive ramt af en forbedret mundhygiejne. Hvad skal fluortandpasta-producenterne foretage sig, når det viser sig, at caries kan forhindres helt uden fluor? Og hvad skal tandlægerne bore i, når der ikke er flere huller? Det kan bekymre. Og så alligevel. Med den fantasi tandplejen har udfoldet omkring fluorid, finder de helt sikkert på noget nyt.

Hver dag får tusindvis af børn verden over huller i tænderne, fordi vi gennem årtier er blevet hjernevasket med fluor. Caries skyldes plak (biofilm) på tandoverfladen. Kun tandoverflader uden plak kan være cariesfri.

Man tvinges til at spørge hvilke økonomiske interesser der ligger bag ønsket om at vedligeholde cariestruslen. Når forskerne vedbliver med forskning i fluorid og cariesreducerende fødemidler, fremfor at forske i fjernelse af årsagen til caries. Det alvorlige spørgsmål er, om forskerne vildleder med vilje, for at tandlægerne fortsat skal have noget at bore i, eller om de virkelig ikke har fattet en brik.

Når forskere kan skrive, at der ikke findes forskning som viser at tandbørstning har nogen effekt, eller at man FÅR huller, hvis man ikke bruger fluor, så kan man virkelig komme i tvivl om hvorfor man overhovedet skal spilde tid på at børste tænderne. Men det fortæller ikke noget om effekten af tandbørstning. Det udstiller derimod et alvorligt problem hos forskerne. Det drejer sig om forskning i irrelevante og uvedkommende metoder, samt misfortolkning af allerede foreliggende forskning. Det er dybt beskæmmende, hver gang der fremlægges forskningsresultater om fluorid eller cariesreducerende fødemidler, uden at der er taget højde for plakforekomst eller plakmængder. Det er et spørgsmål om at bruge hjernen, inden man fortaber sig i meningsløs forskning.

Det er vigtigt at forstå, at effekten af selv en lille forbedring i mundhygiejnen langt overstiger effekten af selv drastiske omlægninger med fluor og kost.
Fluorid vil aldrig kunne påvirke noget andet end progressionshastigheden for caries, fordi fluorid virker ved at opløst emalje i form af hydroxylapatit genudfældes som fluorapatit. Sygdom er altså en nødvendig forudsætning for at fluorid kan have en effekt.
Kostomlægninger kan være positive, men de kostomlægninger der skulle til for reelt at påvirke caries, ville være helt urealistiske.
Enhver forbedring af mundhygiejnen, i form af bedre plakfjernelse, vil derimod fjerne selve årsagen til caries. Regelmæssig tandbørstning og tandtråd er helt uden sammenligning den mest effektive metode til cariesforebyggelse, en metode som kan benyttes hele livet af alle, og effekten er ikke blot cariesforebyggende, men virker også mod tandkødssygdomme.

Med de skader som befolkningens tandsundhed påføres, med de smerter som ofrene udsættes for, og med de omkostninger som samfundet pålægges, kan det undre at cariesforebyggelse ikke tages alvorligt.

Når vi nu »ved«, at børnetandpasta (med lavt fluoridindhold) kan »forebygge« caries hos børn, og det er der faktisk eksempler på. Hvad er det så lige der gør, at det ikke kan »forebygge« caries hos voksne? Hvorfor har voksne brug for mere fluorid for at kunne forebygge caries? Og hvorfor kan de så ikke bare bruge lidt mere børnetandpasta? Hvis voksne bare bruger en mængde børnetandpasta svarende til tommelfingerneglen eller storetåneglen, i stedet for lillefingerneglen, vil det så ikke være lige så godt? Tandlægerne tror måske stadig på myten om børnefluor og voksenfluor. Måske står »forskerne« lige foran et gennembrud med babyfluor, som skal bruges i en mængde svarende til forskernes intelligenskvotient. Hvis man blot tænker dette igennem to gange, er det indlysende, at fluorid er helt uden betydning i cariesforebyggelsen, når blot tænderne holdes rene. Og det virker stødende på intelligente forældre, når tandplejen fremturer med deres forældede og utroværdige floskler om fluorid og cariesforebyggelse.

Det som risikopatienterne har brug for, er at få børstet tænderne bedre, og ikke at blive badet i fluorid. Fordi det der gør at de patienter, der ikke er risikopatienter, ikke er risikopatienter, er at de børster tænderne bedre, ikke at de får mere fluorid. Når jeg ikke får huller i tænderne, så er det fordi jeg børster tænderne bedre, ikke fordi jeg spiser mindre sukker, eller bruger mere fluorid. Og det som risikopatienterne har brug for, er ikke at blive behandlet som undermennesker, og blive udtaget til særbehandling med fluorid, men at få samme muligheder for at få rene tænder som alle andre. Når forskere foreslår tandpasta med højere fluoridindhold til risikopatienter, så skader det risikopatienterne ved at fjerne dem fra målet, som er bedre plakfjernelse. Og når undersøgelserne gennemføres uden at der er kontrol over plakmængder, så er det en skamplet på forskning i tandsundhed. Hvordan mon forsøgskaninerne vil reagere når de finder ud af at de er blevet ført bag lyset af fluormafiaen?

Baggrund

Tilbage til start

Der er gennem tiderne gjort utallige forsøg på at forvirre begreberne indenfor cariesforebyggelse, og utallige teorier og hypoteser om cariesforebyggelse og faktorer med indflydelse på caries er fremsat. Økonomi, uddannelse, sociale forhold, kostens indhold af forskellige stoffer, herunder sukker og fluorid, arv, etnicitet, spyttets sammensætning og mængde, er blot et lille udvalg.

Der skal børstes to gange dagligt! Nej hellere børste én gang grundigt end to gange sjusket.
Man får huller i tænderne af at spise sukker! Ja, hvis man ikke børster tænderne.
Alle ved hvor stor betydning det havde for caries, da fluortandpasta blev indført! Årsagen er at plakfjernelsen blev forbedret samtidig med indførelsen af fluortandpasta. Det er også baggrunden for de afvigelser der er, selv med den samme fluoridpåvirkning. Vi kan således godt se fald i cariesforekomsten uden at vi bruger mere fluorid, og uden at vi spiser mindre sukker.
Alle har hørt om familien der holdt op med at bruge fluortandpasta og alle fik masser af huller i tænderne!

Ser man på Tænk's hjemmeside http://www.taenk.dk/ og søger på fluor, finder man artiklen »Fluor - for eller imod« fra 19-02-2010, med følgende ordlyd:

»Der findes ingen dokumentation for, at andre stoffer virker effektivt. Det er slet, slet ikke som fluor, der er det eneste til at reducere karies. Måske kan andre ting have en antibakteriel effekt, men man FÅR huller, hvis man ikke bruger fluor,« siger professor Kim Ekstrand på Tandlægeskolen ved Københavns Universitet.

og

Kim Ekstrand afviser, at man kan undvære fluor i tandpastaen ved at skære ned på slik og andet, som er skadeligt for tænderne. »Det kan slet ikke lade sig gøre i en dansk dagligdag. Det er fuldstændig vanvittigt ikke at bruge fluortandpasta i Danmark,« mener han.

Ikke ét ord om plakfjernelse!

Sammenhængen mellem drikkevandets fluoridindhold og cariesniveauet halter. Er jyderne i Helle dømt til evig fortabelse i carieshelvedet, blot fordi de bor i et område med lavt fluoridindhold i drikkevandet? Skal man være ligeglad, eller skal der sendes nødhjælp i form af fluoridholdigt drikkevand? Hvorfor har børn i Langebæk så høj cariesforekomst? Deres drikkevand har noget nær det højeste fluoridindhold. Alligevel har de mere caries end de har i Holsted, hvor der næsten ikke er noget fluorid i drikkevandet. Farsø har den højeste cariesforekomst, og ret tæt på ligger kommuner med lavere cariesforekomst, men med nogenlunde samme fluoridindhold i drikkevandet. Tranekær og især Nexø skiller sig ud. Hvad er det de kan i Nexø, som de ikke kan finde ud af i Langebæk og Farsø, og som i hvert fald ikke har det fjerneste med fluorid at gøre?

I en oversigtsartikel nr. 8 i Tandlægebladet 2010 side 622 skriver Sven Poulsen, Alan Richards og Bente Nyvad blandt andet

»Til sammenligning kan det nævnes, at overvågning af tandbørstning skønnes at resultere i en cariesreduktion, der er 11 % lavere end effekten af tandbørstning uden overvågning (15), altså en større gevinst end den, der opnås ved en 500 ppm’s forøgelse af fluoridkoncentrationen i tandpasta«,

og

»Som tidligere nævnt er den cariesforebyggende effekt af børstning med fluoridholdig tandpasta højere, hvis tandbørstningen foregår under overvågning. Dette understreger, at compliance er vigtig for effekten. Høj compliance er imidlertid ikke altid mulig at opnå. Det kan derfor være relevant at genindføre fluorskylninger i visse undergrupper (fx visse etniske grupper, lavindkomstgrupper), hvor der ikke er nogen tradition for tandbørstning«.

Effekten af plakfjernelse er altså stor, og jo bedre vi børster tænderne, jo større er effekten. De fleste kan tilsyneladende finde ud at fjerne plak fra tænderne (høj compliance). Visse undergrupper med andre traditioner kan dog ikke finde ud af det (for dumme?).
Her skriver forfatterne minsandten, at det kan være relevant at genindføre fluorskylninger, selvom de lige har skrevet, at de nok kunne få mere ud af at forbedre eller overvåge plakfjernelsen. I stedet for at forsøge at ændre på traditionerne!
Vil forfatterne bevare disse undergrupper ved at forvirre begreberne med fluorskylninger, i stedet for at forbedre traditionerne hos alle med en forbedret mundhygiejne?
Tror forfatterne at fluorskylninger vil fjerne plak eller få disse undergrupper til at børste deres tænder bedre?
Forfatterne har tilsyneladende problemer med fremmedord som plakfjernelse og mundhygiejne, og ser sig nødsaget til at bruge gode gamle danske ord som »compliance«.
Man kunne selvfølgelig forestille sig at fluorid blev doseret efter intelligenskvotient, afvigende traditioner eller etnicitet. Hvad hvis fluoridioner i tandpasta kom med indbygget overvågning, eller mundskyl med compliance?
Hvor var det lige fornuften sivede ud og fluor ind? Hvis der skulle foregå noget fornuftigt ved de højhellige fluorceremonier så burde det være noget med plakfjernelse.

Af kuriøs forskning kan nævnes standsning af caries med fluorid. Én gang om ugen fjernes plak og fluorid smøres på. I løbet af få uger kan det tydeligt ses at cariesangrebet er gået i stå. Standsningen af cariesangrebet tilskrives fluorid, hvor det i virkeligheden er plakfjernelsen der er årsagen. På samme måde kunne vi fjerne plakken, smøre mayonnaise på og vise hvor god mayonnaise er til at standse caries, eller for den sags skyld syltetøj. Når tanden er ren, standser caries. Det sker uanset om vi smører noget på.

Om caries og forebyggelse på Københavns kommunale Tandplejes hjemmeside.

Paradokset illustreres på Københavns kommunale Tandplejes hjemmeside. Over det lille billede af huller i mælketænder forklares hvorfor der kommer huller i tænderne, og her afsluttes med sætningen: »Hvis tænderne regelmæssigt børstes rene, og man begrænser sukkermængden, kan man undgå huller i tænderne«. Ikke ét ord om fluor.
Under det lille billede forklares hvordan man undgår huller i tænderne. Her får fluorvirkningen pludselig en meget fremtrædende plads.
De fleste ved godt at fluorid er uden betydning og børster derfor tænderne rigtig godt. Problemet med forplumringen er risikopatienterne. Dem får vi aldrig styr på sålænge budskabet ikke er klart.

Om tandundersøgelsen ved KRAM-undersøgelsen.

I magasinet Sundhed fra maj 2012 skriver Tandlægeforeningen om tandundersøgelsen ved KRAM-undersøgelsen, at vi slet ikke er så gode til at børste tænder, som vi selv tror. Selvom 81 procent børster tænderne mere end en gang om dagen. I selve artiklen er fluor slet ikke omtalt. Nederst i højre hjørne findes en lyseblå boks, der sammenfatter det væsentlige. Som et lyn fra en klar himmel dukker fluor op i sætningen: »Børst tænder to gange om dagen med fluortandpasta«. Hovsa, hvor kom fluor lige fra? Så tænker man straks, at Colgate jo støtter Tandlægeforeningen, og så falder det hele på plads.

Hvad står der så i selve KRAM-undersøgelsen om fluor? Tandstatus - tandsundhed objektivt og subjektivt vurderet. Resultater fra Tandundersøgelsen ved KRAM-undersøgelsen. Birthe Cortsen. Rapport 2012.02. Fra Dansk Sundhedsinstituts hjemmeside http://www.dsi.dk/. På side 63 i afsnittet 4.23 Mundhygiejne står følgende:

Størstedelen af den danske befolkning kender i dag til basale råd om daglig tandbørstning med fluortandpasta for at opretholde en god tandsundhed. Igennem de sidste 50 år har undersøgelser igen og igen dokumenteret, at fluortandpasta effektivt kan forebygge udvikling af caries (107, 108). Fluortandpasta styrker tandemaljen og gør den mere modstandsdygtig overfor caries og reducerer mængden af syre i plakken (109).

Der er altså ikke blevet undersøgt noget om fluor i KRAM-undersøgelsen, og som en konsekvens af dette simple faktum, er det ikke muligt at sige nogetsomhelst om fluors effekt udfra undersøgelsen. Af uransaglige årsager skal fluormiraklet dog skamroses med referencer. Et uomgængeligt fluor-mantra.

Ser man på reference (108) Griffin SO, Regner E, Griffin PM, Huntley V. Effectiveness of fluoride in preventing caries in adults. J Dent Res 2007 May, 86(5)410-415. Så indledes abstractet med følgende sætning:

To date, no systematic reviews have found fluoride to be effective in preventing dental caries in adults.

I 2007 var der altså endnu ikke lavet noget systematisk review som kunne vise at fluorid havde nogen cariesforebyggende effekt hos voksne. Det klarer vore dygtige forskere heldigvis i en håndevending. Så nu kan voksne igen med sindsro bruge fluorid. Var der lige nogen som sagde fluor-klaphatte?

Men de andre kan også være med. I det israelske tandlægeblad Dental Medicine, nr. 1, januar 1988, side 16, er artiklen »Caries In Israel - Present and Future«, skrevet af Haim Sarnat, Moshe Gordon og Erica Amir. I artiklen omtales årsagerne til den dramatiske reduktion i cariesforekomsten. Fluorid i forskellige former og metoder er her gennemgående, det nævnes dog at oral hygiejne og kostrådgivning kan have en supplerende effekt. Der nævnes i resuméet 9 anbefalinger til at forbedre cariessituationen. Af dem har 4 med fluor at gøre, og mundhygiejne eller plakfjernelse er ikke nævnt. I den hebraiske originaltekst er mundhygiejne eller plakfjernelse ikke nævnt noget sted i hele artiklen.

I den svenske SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering)-rapport »Att förebygga karies - en systematisk litteraturöversikt (sammanfatning och slutsatser)« fra oktober 2002, beskrives årsagen til caries som værende den biofilm der samler sig på tandoverfladerne. Når det kommer til plakfjernelse står der: »Det saknas dock stöd i litteraturen för att enbart tandborstning utan samtidig fluoranvändning har någon kariesförebyggande effekt.«. I Slutsatser nævnes 11 punkter, af disse har 6 med fluor at gøre, og det eneste der siges om tandbørstning, er at man skal bruge fluortandpasta. Man ved således godt at plak er årsagen til caries, men der er ingen evidens for at fjernelse af årsagen kan forebygge caries. Svenskerne ved altså godt at årsagen til caries er plak, og de skriver faktisk ikke noget om at årsagen til caries skulle være en form for kronisk eller akut fluorid-mangel. Til gengæld kan man tilsyneladende ikke forhindre sygdommen ved at fjerne årsagen. For mange sygdommes vedkommende, er det en god ide at fjerne årsagen til sygdommen, når man vil forebygge sygdommen, men det gælder tilsyneladende ikke for sygdommen caries.

Svenskerne har også præsteret en undersøgelse som viser, at plakkens fluoridindhold stiger ved hyppig brug af tandpasta med højt fluoridindhold. Acta Odontologica Scandinavica 2012 Feb 9. [Epub ahead of print] Effect of a third application of toothpastes (1450 and 5000 ppm F), including a 'massage' method on fluoride retention and pH drop in plaque. Ifølge svenskerne skulle det være muligt at opnå fire gange bedre beskyttelse mod caries. Nu skal vi altså til at passe på plakken for at få bedre beskyttelse mod caries. Svenskerne er dygtige til rigtigt mange ting, men børste tænder, det kan de i hvert fald ikke. Tilsyneladende er der enorme kulturelle forskelle over Øresund. Vest for denne kulturelle afgrund, børster vi hovedsageligt tænder for at fjerne plak. Medens svenskerne børster for at øge plakkens fluoridindhold. Man kan også se på den positive side. Snart kan vi forvente at se negative caries-tal på den anden side af Øresund. Hvad med et DMF-S på minus fem? Hvordan det så end vil komme til udtryk.

Jeg har flere gange hørt fremtrædende forskere fortælle om at forebyggelse kun har meget ringe effekt, og glædet mig over at de ikke skulle forebygge caries hos mine patienter. Hvis man ikke selv tror på at forebyggelse og plakfjernelse med tandbørsten virker, hvordan skulle man så kunne overbevise patienterne om at det er det eneste rigtige.

Jeg talte med en israelsk tandlæge om forebyggende tandpleje i Danmark. Han sagde, at det jo også var det de havde lært på den israelske tandlægeuddannelse. Han havde også arbejdet efter det i begyndelsen. Men så havde han set at det ikke virkede, og så var han begyndt at arbejde som de andre tandlæger,

Det forekommer fuldstændig surrealistisk at forskere i 2010 bruger tid på at diskutere om der skal være 1000 eller 1500 ppm fluorid i tandpasta, når vi ved hvor betydningsløst det er om der overhovedet er fluorid i tandpastaen, sammenlignet med om der er plak på tandoverfladen.
Hvad nu hvis det magiske »tandpasta-fluorid-ppm-tal« viser sig at være 767 eller 1621? Det kan jo også være at det afhænger af årstiden, eller vejret, eller af forskernes intelligenskvotient?

Det skal fremhæves, at de samme forskere i mere populære sammenhænge ofte understreger hvor vigtig plakfjernelse er, men når det drejer sig om »forskning«, så er det kun fluorid, og tandbørsten er dømt ude.

Når man læser ovenstående, og andre »videnskabelige« artikler, kan man virkelig komme i tvivl om, hvorfor man overhovedet skal spilde tid på at børste tænderne. Måske er det der med tandbørstning blot et reklamestunt fra tandbørsteproducenterne. Heldigvis lever vi i »Husk lige tandbørsten«-landet Danmark. Havde det været Sverige, ville det have heddet »Husk lige fluortandpastaen«, og i Finland »Husk lige xylitol-tyggegummiet«. Og de fleste har da også fundet ud af, at det drejer sig om at få fjernet plakken, på trods af forskningen. Tænk hvis Danmark kunne vise vejen ved virkelig at få styr på plakfjernelse.

Der er ikke noget galt i at bruge fluortandpasta. Der er heller ikke noget galt i at spise mindre sukker. Tværtimod. Der er heller ikke noget galt i at have gode gener, i at være rig eller i at have en god uddannelse.
Men hvis vi skal have bugt med caries, så er det kun plakfjernelse der tæller.
Hvis tænderne er rene, så er det helt uden betydning om vi bruger fluortandpasta, om hvor meget sukker vi spiser, hvilke gener vi har arvet, hvilken uddannelse vi har, og om vi har penge eller ej.
Hvis tænderne derimod er beskidte, så er der ikke nogen mængde af fluortandpasta, nogen grad af sukkerafholdenhed, nogen supergener, nogen akademisk grad, eller nogen formue, der kan garantere cariesfrihed.

Væsentlig forskning

Tilbage til start

Der er i hvert fald tre væsentlige forskningsprogrammer der kan bruges i cariesforebyggelsen. Det der udmærker væsentlig forskning indenfor cariesforebyggelse fremfor betydningsløs forskning, er forsøget på at kontrollere plakmængden, samt den meget betydelige cariesreducerende effekt. Fluorid og sukker kan kun have en effekt på tandoverflader med plak. Rene tandoverflader er cariesfri uanset fluorid og sukker. Derfor er forskning i cariesforebyggelse, hvor der ikke er kontrol over hvor og hvor meget plak der er, ikke seriøs.

I 1970'erne gennemførtes i Karlstad en række forsøg (Karlstad-projektet), hvor testpersonerne blev udsat for intensiv forebyggende tandpleje, der ud over mange andre tiltag, omfattede en grundig professionel plakfjernelse hver anden uge. Resultatet var en reduktion på mere end 90 % i caries-tilvæksten sammenlignet med kontrolgruppen. I forsøget fik testpersonerne fjernet al plak hver anden uge, de blev instrueret i grundig hjemmemundhygiejne, alligevel var der ikke en eneste testperson der på noget tidspunkt mødte op til kontrol med helt rene tænder efter to uger på egen hånd, i forsøgsperioden. Forsøget var så omfattende, at det var svært at pege på en enkelt årsag til det helt exceptionelt gode resultat.

For at få en bedre forståelse af de mekanismer, der var på spil, gennemførte Professor Anders Thylstrup i København »Lille Karlstad«. Et split-mouth forsøg hvor to forskellige hypoteser blev afprøvet samtidig i samme mund, hos 14 forsøgspersoner.
Ved at beskytte plak under ortodontiske bånd i fem uger var det muligt at fremkalde irreversible cariesskader hos alle forsøgspersoner. Samtidig var det muligt at forebygge caries i den kontralaterale tand, ved én gang om ugen at fjerne båndet og bruge fem sekunder på at fjerne plakken, hvorefter det plakbeskyttende bånd blev recementeret.
Forsøget viste at der ikke fandtes immunitet over for caries. Selv en helt sund præmolar-facialflade kunne plakken få bugt med. Men der skulle tid til, én uge var ikke nok hos nogen, selvom den blev gentaget fem uger i træk, medens 5 uger uden plakfjernelse var nok hos alle forsøgspersoner.
Det vigtige ved lille Karlstad er at alle medvirkende udviklede tydelige tegn på caries indenfor fem uger med beskyttet plak, samtidig med at ingen udviklede caries med en uge gammel plak, selvom vi ved at der var endog meget gunstige forhold for sygdom, såsom cariesfremkaldende bakterier, i mundhulen. Tilstedeværelse af plak på tandoverfladen, udgør altså intet problem med hensyn til caries, når blot den fjernes en gang om ugen.
Alle mennesker har lige fra deres første måltid, bakterier der kan fremkalde caries i mundhulen. Og metoden til at undgå dental caries, er regelmæssigt at fjerne de belægninger der uundgåeligt opstår på tandoverfladerne. Alle andre metoder til at begrænse caries vil i bedste fald bevirke en langsommere sygdomsudvikling. De skader der kan opstå på tandoverfladen indenfor en uge med cariesfremkaldende plak er reversible.
Kost, fluorid og alle andre faktorer, er helt uden betydning.

Lille Karlstad. Plak-beskyttende metalbånd i fem uger, medførte tydelig caries hos alle 14 forsøgspersoner. Ved at fjerne båndet og plakken en gang om ugen og umiddelbart herefter recementere båndet, var det ikke muligt at finde synlige tegn på caries efter fem uger.

Nexø-metoden har også usædvanligt gode resultater, som blandt andet er opnået ved at forbedre plakfjernelsen omkring tandfrembrud og inddrage forældre. Der er ingen tvivl om at vi kan lære en masse af Nexø-metoden, herunder vigtigheden af at tænder i frembrud får særlig opmærksomhed.
Netop tandfrembruddet er den vigtigste periode for den enkelte tand. En indsats i frembrudsperioden, som kan være langstrakt, har stor betydning for tandsundheden resten af livet. De skader der opstår i tandfrembrudsperioden kan besværliggøre tandplejen for hele livet. Problemet med bakterierne er, at de ikke venter på godt vejr. En manglende indsats kan derfor få stor betydning. Forældrene må børste for børnenes skyld.
Nexø er et af vores allerbedste eksempler på at tidlig hjælp til at forbedre plakfjernelsen helt uden sammenligning er den bedste metode til at forebygge caries (aktiv profylakse). Visse forskeres forsøg på at nedgøre hjemme-mundhygiejnen gøres grundigt til skamme.

Når man har formået at reducere DMF-S hos 15-årige i Nexø fra 16,9 i 1980/81 til 0,56 i 2004, og når man har mangedoblet andelen af cariesfrie 18-årige i Nexø, fra 6,41 % i 1989 til 55,26 % i 2004, så kan det undre, at man i 2010 kan skrive »man FÅR huller, hvis man ikke bruger fluor«. Drikkevandet i Nexø har et højt naturligt fluoridindhold. Men hvis der er nogen som med sikkerhed ikke har fået øget fluoridpåvirkning, så er det de cariesfrie i Nexø. I henhold til kriterierne for Nexø-metoden, så får de cariesfrie ingen fluor-behandlinger, og deres indkaldeintervaller er de længste. I virkeligheden så burde man sige; »man FÅR huller, hvis man BRUGER fluor«. Og lad være med at gå til tandlæge. Men husk også regelmæssigt at få fjernet plakken lige fra tandfrembrud.
Nogle påstår, at Nexø-metoden er svindel. Havde tandplejen i Nexø i virkeligheden en massiv overdiagnosticering af caries i 1980'erne? Eller er de ramt af progressiv caries-blindhed? Selv hvis der skulle være store fejl i materialet, så er Nexø enestående.

Probiotika

Tilbage til start

Hjemmesiden videnskab.dk fra 18. juni 2012. Bakterier hjælper dig til nul huller. Man skulle tro at det var 1. april.

På hjemmesiden videnskab.dk påstås det, at professor Svante Twetman fra Tandlægeskolen på Københavns Universitet, har udtalt følgende: »For 10 år siden troede vi, at der aldrig kunne opstå karies i en tand, hvis vi slog bakterierne ihjel. Men det kan der«. Hermed udfordres dogmet: »Der går ikke hul i en ren tand!«. Utallige lærebøger, som påstår, at caries er en plak- eller biofilm-induceret sygdom, skal herefter skrives om. I artiklen siges det, at bakterierne kan beskytte tænderne, og at vi ikke skal være så ihærdige med tandbørstningen, når blot vi har den rigtige kombination af bakterier på tænderne. Såvidt jeg forstår, så mener professoren, at det er godt at have en mangfoldighed af bakterier, det vil sige, at der skal være både gode og dårlige bakterier i den balancerede mikroflora. Professoren siger også, »at tænder kan klare selv hårde slidskader, så længe biofilmen har det godt«. Den har jeg stadigvæk ikke fattet. Vil det sige at bakteriebelægningerne har det godt på de tandflader der udsættes for slid? Jeg har altid lært, at områder på tænderne der udsættes for aktivt slid, ikke har bakteriebelægninger, men at bakterierne kan ophobes på de flader, der ikke slides.

Probiotika. Reklame for produkterne FotoSan & ProlacSan udsendt til tandlæger.

Som min mors onkel sagde: »Man skal hore meget, før der falder et par ører af!«
Vi har mange flere bakterier end celler i kroppen, hvad antal angår. »Tarmfloraen er kroppens største organ!« siger professoren. Når vi regner den afføring, der til alle tider findes i vores mave-tarm-kanal med, og det er der ikke noget i vejen for, da afføringen på mange måder spiller sammen med resten af menneskekroppen på sin vej gennem mave-tarm-kanalen, så kan man godt betragte det som det største organ, både hvad angår volumen og vægt. Mennesket og alle flercellede væsener er bygget op af celler, og celler er i virkeligheden avancerede bakterier, opstået ved at forskellige bakterier har fundet ud af at samarbejde. Mitochondrierne er et eksempel på hvordan nyttige encellede prokaryoter er blevet inkorporeret i de mere avancerede eukaryoter. Men mitochondrierne tæller ikke med på vægten for bakterier.

Alt liv drejer sig om barrierer, lige fra de mest primitive cellevægge, slimhinder, hud, og til de tykkeste skildpaddeskjolde. Cellevægge kontrollerer hvilke molekyler der kommer ind i og ud af cellen. Og sålænge de er i det rigtige miljø, med de rigtige molekyler, så går det godt. Slimhinder er, ligesom huden, en barriere mellem de indre dele af mennesket, som kan kontrolleres ved hjælp af et indviklet samspil mellem nerver, hormoner og blodbaner. Og på den anden side, det mere ukontrollable miljø, hvor bakterierne har magten. Hud og slimhinder er en del af den barriere der adskiller mennesket fra dets omgivelser. Når mikroorganismerne trænger ind på indersiden af barrieren, iværksættes et kompliceret forsvar, som vi kalder immunsystemet. Men det er dyrt for organismen at bruge dette system, derfor bruges det kun, når det virkelig er nødvendigt.

Langt størstedelen af de påtrængende mikroorganismer afvises allerede langt inden immunforsvaret bliver nødvendigt. Slimhinder i mave-tarm-kanalen, i luftvejene, i urinvejene, og i kønsorganerne, samt alle ydre overflader, er en del af denne barriere. Og meget af den viden vi har omkring barriererne er stadigvæk mangelfuld. Strategierne for at kontrollere mikroorganismerne er mangfoldige. Her følger en overfladisk gennemgang.

Fordøjelsessystemet er et slimhindedækket rør gennem hele kroppen, fra mundhulen til endetarmen. Mikroorganismerne er helt dominerende i mave-tarm-kanalen, og flere mikroorganismer er endda uundværlige i den nedbrydning af fødevarer der foregår i kanalen. Men mikroorganismerne gør kun gavn i mave-tarm-kanalen, og for at forhindre infektion, fornys overfladen hele tiden, samtidig med at forskellige sekreter, slår de fleste mikroorganismer ihjel, og vanskeliggør kolonisation af overfladen. I teorien kan vi godt undvære bakterier. Man har vist, at rotter godt kan leve og formere sig under helt sterile forhold. Det er også blevet vist at sterile rotter ikke fik caries, selvom de blev fodret med meget sukkerholdig kost. Vores liv ville dog se helt anderledes ud uden bakterier. Vi har et ganske udmærket samarbejde med mikroorganismerne i fordøjelsessystemet, og når vi ændrer vores kost, vil sammensætningen af mikroorganismer også tilpasses. Hvis kosten er usund, kan slimhinden tage skade, dårlig fordøjelse, mavesår og kræft. Det er en balance.

Hudoverflader udskiftes hele tiden. Hastigheden kan variere. Går det for langsomt, kan bakterierne nogle gange trænge igennem. Går det for hurtigt, er det heller ikke godt. Skadelige påvirkninger af huden kan komme både indefra, men kommer hyppigst udefra. Vi kan godt undvære bakterier på hudoverfladen, men en bakteriefri hud, ville se anderledes ud. Øjets hornhindeoverflade er et sted der helst skal holdes bakteriefrit. Derfor investerer kroppen store ressourcer i konstant at overskylle den med en flod af bakteriedræbende tårevæske. Og flere gange i minuttet vipper øjenlåget ned foran hornhinden. For det meste er det nok til at holde øjet fri for mikroorganismer. Det er en dyr omgang, men det er vigtigt at mikroorganismer ikke får mulighed for at ophobes på hornhindens overflade. Det er indlysende.

Men hvad med tænderne? De er jo en del af fordøjelsessystemet. I det følgende skal vi berøre:

Ifølge professoren skulle den balancerede mikroflora beskytte tandoverfladen imod caries. Den skulle også være med til at skabe sundhed, ved at fremme den rigtige balance i resten af fordøjelsessystemet, så sygdomme undgås. Mælkesyrebakterier som blandt andet findes i yoghurt, skulle være et eksempel på probiotiske bakterier. Og de skulle kunne hæmme de cariesfremkaldende bakterier. Der skal være en balance. Både gode og dårlige bakterier, men i det rigtige forhold. Og biofilmen må ikke blive stresset af for eksempel usunde sukker- og syreholdige drikkevarer. Og så glider professoren alligevel af på det hele, for der er ikke bevist noget endnu. Så det er nok en god ide, fortsat at børste tænderne med fluortandpasta, siger professoren.

Vi kan godt blive enige om, at det er bedre og sundere at spise et sukkerfrit surmælksprodukt, end at drikke en Coca Cola. Og der er ingen tvivl om at mikrofloraen i fordøjelsessystemet påvirkes, når vi ændrer kostens sammensætning. Men er det nødvendigt, at den balancerede mikroflora skal sidde på tænderne? Kan den ikke etablere sig på tungen, i ganen eller på kindslimhinderne? Der er masser af steder, hvor der kan findes sunde bakterier. Hvorfor skal det lige gå ud over tænderne? Jo, den balancerede mikroflora beskytter tandoverfladen, både mod slid og mod caries. Ophobning af bakterier på tandoverflader er uundgåelig. Det er kun når vi fjerner belægningerne med tandbørste og tandtråd, eller når tygning af for eksempel fødevarer, mekanisk fjerner plakken fra de »selvrensende« tandoverflader, at vi kan finde plakfri områder. De steder, hvor vi ikke kommer hen, vil bakterierne ophobes.

Vi må formode at professoren antager, at naturfolk og dyr i naturen ikke har problemer med caries. Og vi ved, at de har plak på tænderne. Vi må antage at belægningerne er i balance, også selvom surmælksprodukter ikke altid er tilgængelige. I naturen finder vi hyppigt slid på nogle tandoverflader, især på tyggefladerne. På disse slidoverflader, finder vi færre bakterier, og tandoverfladen har et lavt indhold af fluor. På de flader, hvor bakterierne får lov til at ophobes, finder vi et højere indhold af fluor i emaljeoverfladen. Et højere indhold af fluor i emaljeoverfladen er et tegn på caries. I bakteriebelagte emaljeoverflader vil der altid opløses emalje. Noget af det opløste emalje vil gå i forbindelse med fluorid, som altid findes i små mængder i plak, og vil genudfældes i emaljeoverfladen. Vi har altså aldrig været cariesfri. Det slid, som tænderne i naturen regelmæssigt udsættes for, har medført, at mikrofloraen altid begrænses i tid eller i mængde. Derfor udgjorde caries kun i helt ekstreme tilfælde en trussel. Men caries har altid været med os, blot ikke i en grad, der ville kunne opdages klinisk.

Weatherell fandt et højere, og med tiden stigende, fluorindhold i emaljeoverflader, der havde været dækket af plak. Hos dyr med slidte tyggeflader, fandt han et lavt fluorindhold i emaljeoverfladen på tyggefladerne. Jo længere væk fra tyggefladen, og jo tættere på tandkødet tandoverfladen blev testet, jo højere var fluorindholdet i emaljeoverfladen, fordi ophobet plak havde haft mulighed for at starte caries. Men undersøgte Weatherell tænder hos naturfolk og dyr i naturen? Måske er dyr i naturen helt cariesfri, selvom de har bakterier på tænderne, fordi mikrofloraen er i balance. Hvordan kan nogen påstå, at selv dinosaurer havde initiale cariesangreb i form af et øget fluorindhold i emaljeoverfladen, på plakdækkede tandoverflader?

En ujævn, ru, rillet og furet tandoverflade er langt bedre til at bearbejde og fastholde føde. Men en sådan tandoverflade er også et helle for bakterier, hvis den ikke slides. Evolutionen har lige fra udviklingen af de allerførste tænder stået overfor en cariestrussel, fordi tandoverfladen ikke fornyedes, ligesom hud, og fordi nogle tandoverflader i sagens natur blev slidt mindre end andre. En ujævn tandoverflade langs med tandkødet eller i tandmellemrum, ville have været umulig at holde ren og cariesfri. Med en glat tandoverflade er det trods alt lidt lettere. Glatte tandoverflader er en evolutionær genistreg. Glatte tandoverflader har fulgt os i mere end 100 millioner år, lige siden de allerførste tænder udvikledes. Tandens arbejdende flader var ujævne og ru. Her havde bakterierne ikke en chance for at ophobes. Støttefladerne, der ikke var udsat for slid i nævneværdig grad, måtte være glatte, for at lette fjernelsen af ophobet plak. Vi ved altså, at caries har været af betydning lige fra starten af. Ellers ville tandoverflader aldrig være blevet glatte.

Når det påstås, at mikroflora skulle kunne beskytte tandoverfladen, er der tale om et falsum, der på alle måder strider mod sund fornuft. Det er først i moderne tid, at vi overhovedet kan tale om cariesfrihed. Cariesfrihed forudsætter regelmæssig fjernelse af plak fra tandoverfladen lige fra tandfrembrud. Hvor ofte plakken skal fjernes afhænger af hvilket resultat man ønsker. Lille Karlstad viste at man ved at fjerne plakken én gang ugentligt, kunne forebygge alvorlige skader. Der kan stadigvæk ikke komme hul i en ren tand, når vi blot holder den ren lige fra den bryder frem. Det er helt utroligt at en offentlig støttet uddannelsesinstitution, uimodsagt kan få lov til at udgyde en sådan omgang vås.

Sund kost er godt for hele kroppen, og bakterier i fordøjelsessystemet kan hjælpe med at holde kroppen sund. Men der er ingen grund til at bakterier skal etablere sig på tandoverflader. Bakterier gør ikke nogen gavn på tandoverflader. Tværtimod, så har naturen gjort alt for at gøre det helt klart, at bakterier er uønskede på tandoverflader. Glatte tandoverflader er naturens forsøg på at skære det ud i pap. Jo færre bakterier, desto bedre for tanden, både når det drejer sig om caries og tandkødssygdomme. Store mængder af grov og kaloriefattig kost til at dække et stort energibehov i naturen, er nok til at forhindre, at caries udgør et problem. Moderne blød og kalorierig kost, samt et lavt energibehov, som en konsekvens af stillesiddende arbejde, gør at mængden af bakterier der ophobes på tandoverfladerne kan medføre sygdom. På de glatte tandflader langs med tandkødet, men også i dybe furer på tyggeflader, hvor tandslid nærmest umuliggjorde alvorlig caries hos naturfolk, kan bakterier ophobes hos det moderne menneske, på grund af manglende slid. Hvis vi vil undgå caries og tandkødssygdomme, så skal vi fjerne plakken regelmæssigt, og lige fra tandfrembrud. Det har aldrig nogensinde været meningen, at der skulle være bakterier på tandoverfladen, men de små kræ er svære at undgå.

Professoren forsøger også at få det til at lyde som om vi nu er kommet tættere på at løse en af naturens gåder. Det må ikke være for simpelt. Så er det ikke naturligt nok. Der skal være komplicerede og uforståelige sammenhænge. Biologi, kemi, bakteriologi, fluorid, sukker, immunforsvar, uddannelse, fødselsmetode, forældrenes indtægt, det hele skal være med. Og institutterne konkurrerer nærmest om, hvem der kan finde den mest komplicerede udlægning.
En forklaring som, med regelmæssige intervaller, at fjerne selve årsagen til caries, nemlig bakteriebelægningerne, med tandbørste, eller med slid, som det blev gjort i naturen, og at gøre det lige fra tandfrembrud, er alt for simpel til at den nogensinde vil kunne blive taget alvorligt i akademiske kredse. Det er alt for tæt på virkeligheden.

Snart vil vi vel kunne få produkter, der kan få den balancerede mikroflora til at blinke, når vi lyser på den med kryptonit-lamper. Så kan vi med sindsro undlade tandbørstning, når blot mikrofloraen blinker på den rigtige måde. Ellers er det jo et problem at vide hvornår mikrofloraen er balanceret.

Fluorid

Tilbage til start

Fluorid har en effekt på cariessygdommen. Effekten er en konsekvens af at fluorapatit er tungere opløseligt end hydroxylapatit, som normal emalje hovedsageligt består af. Normalt opløses sund emalje ikke, og fluorid påvirker derfor ikke sund emalje. Når tænderne er rene, er tilstedeværelsen af fluorid derfor helt uden betydning. Ved cariessygdommen opløses emalje, og en øget tilstedeværelse af fluorid vil føre til en øget udfældning af fluorapatit, der kan måles som en langsommere udvikling af cariessygdommen. Men fluorid kan aldrig standse cariessygdommen, det kan kun regelmæssig fjernelse af sygdomsårsagen, plak.

Årsagen til at vi de fleste steder ser mindre caries nu end tidligere, har intet med fluorid at gøre. Årsagen er, at vi er blevet stadig bedre til at børste tænderne, og på den måde fjerner sygdomsårsagen. Desværre sker denne forbedring på baggrund af og på trods af fravær af forskning i plakfjernelse. Tværtimod fokuseres forskningen fortsat omkring fluorid og andre virkningsløse metoder. Vi har brug for at forstå, at bedre mundhygiejne er årsagen til at færre udsættes for problemer med caries, samt at plakfjernelse kan lade sig gøre. Den overdrevne fokusering på fluorid og andre metoder skader tandsundheden, fordi effekten er uanseelig og fordi opmærksomheden tages bort fra plakfjernelse.

Fluorids carieshæmmende effekt er posteruptiv (efter tandfrembrud). Fluor virker ved at fluorionen F- som består af en kerne med 9 protoner og en skal med 10 elektroner, kan substituere hydroxylionen OH- som ligeledes består af 9 protoner og 10 elektroner, men fordelt på to kerner, i emaljens apatitkrystaller. Emalje opbygget af hydroxylapatit er mere slidstærk end emalje opbygget af fluorapatit. Derfor består normal emalje næsten udelukkende af hydroxylapatitkrystaller. Hvis organismen udsættes for forhøjede fluoridkoncentrationer under den del af tanddannelsen hvor emaljen mineraliseres, kan de tanddannende celler blive forgiftet. Den andel af fluorid der sluges (optages systemisk), kan være med til at forgifte organismen, og især de tanddannende celler er følsomme. En forøget eksponering for systemisk fluorid under tanddannelsen, medfører forøget risiko for dental fluorose. Dental fluorose er en tilstand med misdannet og svækket tandemalje. Emalje med dental fluorose er mere porøs og hyppigt misfarvet.

Efter at alle tænder er færdigdannede, kan fluorid ikke skade tænderne. Fluorid er stadig en gift, der i store doser kan være dødelig. Fluorid findes opløst i mundhulens væsker, spyt, og især plakvæske. Når tandoverfladen i længere tid er dækket af ugeneret plak, opløses hydroxylapatit fra emaljen, og en del af den opløste apatit vil genudfældes som fluorapatit, fordi fluorapatit er mere modstandsdygtigt mod syre. Der kræves en stærkere syre for at opløse fluorapatit. Udfældningen af fluorapatit afhænger af koncentrationen af fluoridioner i plakvæsken. Cariesopløsningen af emalje vil således forløbe langsommere, fordi noget af den opløste emalje, vil forbindes med fluorid, og genudfældes i emaljeoverfladen som fluorapatit.

Derfor er tanddannelse og især emaljedannelse vigtig og følsom. Store mængder af fluorid før tandfrembrud, eller rettere, under tanddannelsen, medfører en øget risiko for dental fluorose. Det er således klart, at sålænge det ikke er muligt at forhindre at indgivet fluorid bliver optaget systemisk, er det vigtigt at begrænse fluorindtaget i de perioder hvor emaljen bliver mineraliseret. Med andre ord er det nødvendigt at begrænse brugen af fluorider, når det drejer sig om børn. Altså lige der hvor fluorider ellers kunne have gjort mest nytte, er det nødvendigt at begrænse brugen, hvis man vil undgå at skade emaljemineraliseringen. Hvordan vil det være muligt at opnå et højt fluoridindhold i mundhulens væsker (spyt og plakvæske), uden at risikere systemiske bivirkninger? Problemet er ikke blevet løst endnu. Men da det samtidig med indførslen af fluortandpasta viste sig at cariesmængden faldt, var der ingen grund til at bryde hjernen med uvæsentlige ting som fakta. Fluortandpasta gik sin sejrsgang over hele verden. I nogle områder blev der tilsat fluorid til drikkevandet. Og cariesforekomsten faldt.

Weatherell undersøgte systematisk emaljens mineralindhold. I områder med slid på tandoverfladen fandtes et lavt fluorindhold. Tandoverflader der er udsat for mindre slid, har højere fluorindhold i de yderste lag, som et tegn på begyndende caries, fordi der er mulighed for ophobning af bakteriebelægninger.

I 1960'erne kortlagde Weatherell systematisk fluorindholdet i de hårde tandvæv. Generelt fandtes et lavt fluorindhold i human emalje. Emalje er hovedsageligt bygget op af hydroxylapatitkrystaller. Målingerne blev blandt andet foretaget på tænder fra individer af forskellig alder. Emaljeoverfladens fluorindhold måltes også med forskellig afstand fra tandkødet. Resultaterne viste at emaljeoverfladernes fluorindhold nogle steder steg med alderen, medens det andre steder bevaredes på et lavt niveau. De overflader hvor der er slid, vil der hele tiden eksponeres ny emalje med et lavt fluorindhold. De overflader hvor der ikke er slid, vil der ophobes plak. Plak medfører kemiske processer i emaljeoverfladen (caries). Derfor fandt Weatherell at emaljens fluorindhold steg med alderen i områder hvor plakken ikke blev fjernet regelmæssigt.

Fluorids carieshæmmende effekt blev erkendt i en periode med meget høj cariesforekomst. Årsagen til den høje cariesforekomst var en generelt meget ringe mundhygiejne. Da alle havde nogenlunde lige beskidte tænder, var det muligt at måle effekten af drikkevandets fluoridindhold. De steder hvor fluoridindholdet var højst, kunne man også se fluorids giftvirkning i form af øget frekvens og alvorlighed af dental fluorose. I de efterfølgende årtier blev fluorid blandt andet tilsat tandpasta, og mundhygiejnen forbedredes, samtidig med at cariesforekomsten faldt drastisk.
I starten var der eksperter der udtalte sig kritisk om fluorid, de mente ikke at fluorid kunne have lige så stor betydning som plakfjernelse. Men efterhånden fik fluormafiaen, ligesom gøgeunger, trængt kritikerne ud af reden. Fluorid fik hele æren for den forbedrede cariessituation. Til sidst blev der forsket i alt andet end det der virkelig kunne gøre en forskel, nemlig tandbørstning. Hvis vi fra starten af havde børstet tænderne ordentligt, ville det ikke have været muligt at opdage fluorids carieshæmmende effekt. Fluorid ville aldrig være blevet tilsat tandpasta, på grund af stoffets giftvirkning (dental fluorose), og vi ville ikke have haft caries.

Uanset drikkevandets fluoridindhold, har mange lokalsamfund i dag generelt mindre caries end de havde i de områder med det allerhøjeste fluoridindhold i drikkevandet i 1950'erne. På trods af at de altså flød i dental fluorose, havde de mere caries end vi har i dag. Alligevel påstår »tandlægerne« at årsagen til den forbedrede cariessituation er fluorid. Det er logik som vi kun finder det i de mest fantasifulde science fictions, og så lige hos »tandlægerne«. En sådan forandring ville selvfølgelig ikke have været mulig hvis fluorid havde haft nogen betydning. Fluorid har en virkning som baggrundsfaktor, men når det drejer sig om at få bugt med caries, er det helt klart mere skadeligt end gavnligt. I starten forekom fluorid som en velsignelse, nu er det en forbandelse der forplumrer og forhindrer at vi virkelig kan få kontrol over caries.

Flere steder ser og hører man påstanden om at fluorid skulle øge emaljens styrke og resistens. Dette er en voldsom forvrængning af sandheden. Selv med et meget højt fluorindhold er emaljen ikke bedre beskyttet mod caries. Der er gode grunde til at naturen har valgt at opbygge tandemalje af hydroxylapatit fremfor fluorapatit. Emalje med et højt indhold af fluorapatit er mere porøs og svagere end emalje med et lavt indhold af fluorapatit. En emaljeoverflade af fluorapatit kan ikke pakkes så tæt som en hydroxylapatitoverflade, og i naturen ville en fluorapatit-tand slides meget hurtigere. Vi behøver blot at tænke på dental fluorose.

Misforståelsen med at fluor skulle gøre tanden stærkere er udbredt. Nogle forskere har ligefrem talt om at tandoverflader »modnes« efter tandfrembruddet. Ved »modning« forstår forskerne, at tandoverfladens fluorindhold øges efter tandfrembrud. Det som sker er, at plak i forbindelse med tandfrembruddet ophobes på tandoverfladerne og starter caries. Ved caries opløses hydroxylapatit i emaljeoverfladen. Det opløste apatit genudfældes som fluorapatit, fordi fluoridkoncentrationen i plakvæske altid er høj. Hvis tandoverfladen holdes ren, opløses emaljeoverfladen ikke, og vi kan på den måde bevare en fluorfattig og stærk emalje. Det groteske er, at nogle tandpastaproducenter i deres iver for at øge emaljeoverfladens fluorindhold, i perioder har forsøgt sig med at gøre tandpastaen sur. På den måde kunne de svække emaljeoverfladen så fluor kunne indbygges.

Forsiden af Tandlægebladet. Med tanke på hvordan caries udvikler sig, med »subsurface lesion«, forekommer det komisk, at nogen påstår, at fluor skulle styrke tanden eller tandoverfladen. Og det har da heller ikke noget på sig. Der vil altid være opløseligt hydroxylapatit lige i nærheden. En øget koncentration af fluor-ioner i plakvæsken, vil hæmme cariesprocessens progressionshastighed. Men fluorid kan aldrig standse caries. Og fluor indbygget i tandemaljen gør ingen gavn.

Fluorids styrke, og den eneste styrke, der kan forbindes med stoffet fluor, er den effekt som stoffet udøver som fluorid opløst i plakvæske, når cariessygdom opløser emaljens hydroxylapatit og genudfældes som fluorapatit. Når tandens overflade er dækket af plak, så vil fluorid opløst i plakvæsken forbindes med opløst emalje og genudfældes som fluorapatit. Fluorid opløst i plakvæsken kan på denne måde hæmme udviklingen i cariesangrebet. Men fluorapatit i emaljeoverfladen øger ikke tandens resistens mod caries, fordi der selv med meget høje koncentrationer af fluorapatit altid vil være opløseligt hydroxylapatit lige i nærheden. Selv en tand med højst mulig fluorapatitindhold, er nøjagtig lige så sårbar overfor caries. Fluorids carieshæmmende effekt er tilstedeværelsen i plakvæsken under cariessygdommen. Derfor kan fluorid aldrig standse caries.

Hvis der virkelig er nogen som tror, at man ved at tilføre tandpasta små mængder af fluorid, har kunnet påvirke cariesudviklingen, så er vi under lavpunktet. Selv med de mest optimale og høje fluorkoncentrationer er der aldrig nogensinde blevet fundet cariesfrihed, selv i områder med udbredt dental fluorose. Caries var ikke noget problem hos de oprindelige naturfolk, og hos dyr og mennesker i naturen, og det var tilfældet uanset om de boede eller bor i fluorfattige områder. I dag ser vi en stigende grad af cariesfrihed, igen helt uafhængigt af drikkevandets fluoridindhold. Det der har betydning for cariesudviklingen, er fjernelsen af plak fra tandoverfladerne med tandbørste og tandtråd. Og det store problem er, at der ikke er nogen som har lavet relevant forskning i plakfjernelse siden Thylstrup.

Kurven illustrerer sammenhængen mellem fluorid og caries. Det umiddelbare indtryk er at lave cariesforekomster hænger sammen med højt fluoridindhold i drikkevandet. Nøjagtig ligesom man fandt det i U.S.A. mere end 50 år tidligere. Fluorid er stadigvæk en baggrundsfaktor som ikke kan standse caries. Det der er mere spændende, er hvad der foregår i de kommuner, der ligger længst væk fra gennemsnittet. For eksempel Nexø. Kim Ekstrand.

Hvis man skal bevise effekten af fluorid, er det nødvendigt at kunne skelne mellem effekten af plakfjernelse og effekten af fluorid. Hvilken del af ændringen i sygdomsforekomsten skyldes ændringer i plakforekomsten, og hvilken del skyldes ændringer i fluoridpåvirkning. Vi har ikke fluor-forskning hvoraf det er muligt at aflæse hvilke plakmængder der har været tilstede i forsøgsperioden og om den er ændret i forsøgsperioden. Det eneste vi har er Karlstad og Nexø, hvor plakfjernelse er en vigtig del af projektet, og her er resultaterne til gengæld meget overbevisende. Og de gode resultater skyldes plakfjernelsen. Ellers er vi ikke nået længere end til Grand Rapids i 1940'erne. I 1940'erne fandt man ud af at caries udviklede sig langsommere jo mere fluorid drikkevandet indeholdt. Men caries kunne ikke standses eller forhindres.
Der er endnu ikke fundet rationelle metoder til at opretholde høje fluoridkoncentrationer i mundhulen, uden at man samtidig udsætter sig for de systemiske bivirkninger af forhøjede fluoridkoncentrationer.

Ved en given caries-progressionshastighed (A, C og E) vil en øget fluorid-påvirkning sænke progressionshastigheden, men fluorid vil aldrig kunne standse caries, uanset fluorid-mængden (B). Når fluoridpåvirkningen normaliseres, ophører fluorids effekt (C). Ved at fjerne plakken, som er årsagen til caries, kan caries standses, uanset om der er fluorid eller ej (D). I perioder hvor der ikke gøres noget ved caries (A, C og E) vil progressionshastigheden returnere til udgangspunktet. Dette gælder såvel på populationsniveau, som helt ned til det enkelte cariesangreb.

Tandlægestanden er gennem årtier blevet undervist i hvad der nærmest må betegnes som »Kejserens nye klæder«.
Der er hele tiden blevet refereret til fluormiraklet som i 1960'erne førte til en decimering af cariesproblemet. Nogle steder blev der indført kunstig drikkevandsfluoridering, og de steder hvor tilsætning af fluorid til drikkevandet senere blev standset, medførte dette ikke nogen væsentlig tilvækst i caries.
Påstandene om fluorids mirakelvirkning er blevet gentaget så hyppigt, at de er blevet en sandhed i sig selv. Man har set helt bort fra effekten af plakfjernelse. Siden 1960'erne er vi blevet stadig bedre til at børste tænderne og bruge tandtråd.
Efter 50 år er det stadig drikkevandets fluoridkoncentration der styrer.
Og der findes ikke forskning, hvor det er muligt at skelne mellem effekten af fluorid og effekten af plakfjernelse.
Hvis der er nogen, der sidder inde med beviset for fluorids virkning, så er det på tide at de kommer frem med det.
De eneste steder hvor man virkelig har kunnet påvirke cariessygdommen er Nexø og Karlstad, og her har man så tilskrevet de positive resultater, såkaldt »passiv profylakse« og andre bortforklaringer.
Det er på tide at vi ser på hvad der virkelig sker, og at vi bruger den viden som vi allerede har, i stedet for at misbruge den viden som vi ikke har.
De velfungerende familier har i den grad overhalet forskningen ved at sørge for rene tænder.
Der er helt sikkert evidens for at mange flere bruger fluortandpasta i dag, end i 1930'erne. Og der er helt sikkert også evidens for at tænderne har fået det meget bedre. Men der er ikke evidens for at de to ting har noget med hinanden at gøre, sålænge vi ikke har styr på plakfjernelsen.
Forældre er gennem mange år blevet frarådet at bruge fluortandpasta til børn under tre år. Og mange forældre har undgået fluortandpasta til børn under tre år, for at mindske risikoen for dental fluorose. Alligevel har børnene ikke fået huller i tænderne, når de blot blev holdt rene.

Når tandplejen siger at de har opnået en væsentlig cariesreduktion ved at få børnene til at børste to gange dagligt med fluortandpasta, så mangler de lige at redegøre for, hvordan de har sikret sig, at børnene ikke har børstet tænderne bedre, og at dét i virkeligheden er årsagen til cariesreduktionen. Og når de så siger, at det jo netop er en af fordelene ved at skyde med spredehagl, når man iøvrigt ikke ved hvad det er man gør, så må man sige, at man faktisk ved nok om caries i dag til at kunne målrette cariesforebyggelsen. Hvem tror egentlig, at der er nogen der ikke bruger fluortandpasta? Fordelene ved at målrette indsatsen er utallige, men først og fremmest bedre resultater.

Vi står overfor et svindelnummer og vildledning af utrolige dimensioner. Det påstås at fluorid er årsagen til reduktionen i caries. Stadig flere er cariesfri. Men der findes ikke engang en hypotese som kan forklare hvordan fluorid skulle kunne forhindre at caries udvikles på en sund tandoverflade. Der er derimod ganske plausible forklaringer på hvordan fluorid kan sænke progressionshastigheden i et cariesangreb, nemlig ved at fluorapatit delvis erstatter opløst hydroxylapatit under cariesprocessen. Men der er tale om fluorids effekt på en syg tandoverflade. På en sund tandoverflade har fluorid ingen effekt. Og det eneste der kan holde en sund tandoverflade sund, er regelmæssig fjernelse af de sygdomsfremkaldende bakteriebelægninger. Det eneste vi har, er at der dør lidt flere bakterier ved høje fluoridkoncentrationer. Noget som små børn, der jo også får huller i tænderne, sikkert vil være glade for at høre.

En overtandlæge kaldte det for at skyde med spredehagl. og påpegede at fordelen ved at skyde med spredehagl, var den større sikkerhed for at ramme noget. Derfor måtte indsatserne (fluorid, kost og plakfjernelse) kombineres. Jeg ved ikke hvor mange der synes at det er smart at skyde med spredehagl, fremfor at ramme præcist med en enkelt kugle, nemlig plakfjernelsen.
Det er på høje tid, at vi går i gang med at rydde op efter de spredehagl som tandplejen gennem årtier har brugt til at ødelægge folks tænder med, ved at misbruge budskabet om fluorid, og på den måde forvirre budskabet om plakfjernelse.

Det er på høje tid, at vi vågner op efter 100 års fluorose-søvn.

Slid kontra Caries

Tilbage til start

Fra drømmenes, fantasiens og eventyrets verden, når det drejer sig om fluorid, bevæger vi os nu atter tilbage til virkeligheden. I modsætning til illusionerne om fluorid der må illustreres med skemaer, figurer og kurver, kan virkeligheden om slid illustreres med konkrete billeder.

Efter tre uger med sund kost, men uden tandbørstning, er der stadig plakfri områder på tandoverfladerne. Grovere og større kostmængder vil slide mere plak væk. Usund og kalorierig kost vil reducere de plakfri områder. Plakfri områder er cariesfri områder. Fluorid har intet med plakforekomsten at gøre. Emaljeoverfladens fluorindhold er højst i de områder der er dækket af plak, og lavest i de cariesfri områder (se Weatherell). Med tandbørste og tandtråd er det muligt helt at undgå caries. Det at der er plak på nogle overflader betyder ikke at der kommer caries på disse flader, men jo mere plak der er, og jo længere den får lov til at være på overfladen, jo større sandsynlighed er der for caries. (Else Theilade)

Tilstedeværelse af plak på tandoverfladen er en helt nødvendig forudsætning for cariesopståen og -udvikling. Fjernelse af plak er suverænt og helt uden sammenligning metoden til at forebygge cariessygdommen. Gevinsten ved at fjerne plakken, fremfor at bruge andre metoder til at påvirke sygdomsprocessen, er så meget større, at effekten af selv en lille forbedring af mundhygiejnen langt overstiger den kombinerede effekt af alle andre kendte metoder tilsammen.

6'eren (fra 6-års-alderen), 7'eren (fra 12-års-alderen) og 8'eren (fra 18-års-alderen). Der ses tydeligt mere slid på de tænder, der har siddet længst i munden. På 6'eren er fissursystemet næsten helt udvisket. Der ses også mest slid approksimalt mellem 6'eren og 7'eren. Overflader med aktivt slid er ikke udsat for caries. (Kim Ekstrand)

Oprindelig er tænder opstået for at fange og findele vores føde. Tænder skal være hårde og slidstærke, derfor har naturen måttet give afkald på levende væv i tandoverfladen. Færdigdannet tandemalje er dødt væv, og kan ikke gendannes. Selvom tænder er hårde og slidstærke, så har det slid, livet i naturen medførte, nødvendiggjort at tænderne havde en hvis højde, da en lav tand hurtigt ville være slidt ned under tandkødsniveau. Høje tænder udgør dog et problem, idet nogle dele af tandoverfladen udsættes for mindre slid end andre. Mindre slid medfører ophobning af bakterier. Men ophobning af bakterier betyder vel intet, for der er jo tale om bakterier i »økologisk balance«. I naturen er der jo tale om sund kost. Desværre har der aldrig eksisteret bakteriebelægninger i »økologisk balance« andre steder end i fantasien hos nogle forskere. Naturen har, i skarp kontrast til forskerne, måttet se virkeligheden i øjnene.

Derfor udvikledes i naturen glatte overflader. således at de tandoverflader der var mindst udsat for slid, var de glatteste. En glat tandoverflade gør det ikke sværere for bakterierne at ophobes, men det er ulige meget lettere at rengøre en glat tandoverflade, end en ru og ujævn overflade. Glatte tandoverflader er naturens forsøg på at lave en slip-let teflonoverflade. Selvom glatte tandoverflader ikke betød plakfri tandoverflader, så var det i naturen nok til at caries ikke udgjorde en trussel.

I naturen slides tænderne hver gang de bruges. Og tænderne bruges meget i naturen. Derfor slides tænderne meget. Sliddet medfører at plakken fjernes samt at de yderste fluorrige overfladelag af emaljen slides væk. Vi har altså en cariesfri emaljeoverflade med et lavt fluorindhold.

På trods af at overfladerne var glatte, var det netop på disse overflader at caries optrådte, hvilket ses af et øget fluorindhold i netop glatte tandoverflader. I modsætning til de ujævne tyggeflader der var udsat for slid, og derfor ikke var udsat for caries. Dette var et acceptabelt kompromis, for bakterier kunne ikke undgås, og når bakteriebelægningerne nåede en vis tykkelse ville det uvægerligt medføre at anaerobe bakterier tæt på tandoverfladen skabte forhold med lavt pH (caries).

Illustration af det terapeutiske spektrum for mekanisk plakfjernelse. Overdreven tandbørstning kan medføre erosion af emaljeoverfladen. Fravær af mekanisk påvirkning medfører ophobning af bakterier, og resulterer i caries.

Der er en balance i mundhulen og på tandoverfladerne, ligesom der er på alle andre overflader på levende væsener. På levende overflader, er balancen i bakteriebelægningerne betinget af at overfladen hele tiden fornys. De bakterier der skal overleve på huden har gennem millioner af år tilpasset sig livet på en overflade der hele tiden udskiftes. Hvis den hastighed hvormed overfladen fornys, ændres, eller udskiftningen ophører, vil bakteriesammensætningen også ændres. På tandoverfladerne er den tilsvarende mekanisme betinget af at slid hele tiden begrænser bakteriernes mulighed for at hobe sig op. De steder hvor der er slid, vil bakterierne kun kortvarigt kunne få fodfæste. På overflader med mindre slid, kan belægningerne etablere sig, men deres patogene evne begrænses af at belægningen aldrig når at blive tyk nok til at medføre sygdom. Fluorindholdet i overfladeemaljen vil øges, som følge af lavpatogen aktivitet. På tandoverflader der slet ikke udsættes for slid kan bakterierne ophobes, og mere patogene bakterier kan også etablere sig. Det er det, der har været anledningen til den caries-eksplosion som vi har oplevet gennem de sidste århundreder. Metoden til at udrydde caries, er at fjerne belægningerne regelmæssigt med tandbørste og tandtråd. Alle andre metoder til cariesbekæmpelse, har i bedste fald kun begrænset effekt. Det er den intelligente måde at begrænse bakterieproblemet på. At fjerne bakterierne mekanisk og fysisk fra overfladen. Kun når det går galt, sætter vores immunforsvar ind.

Erosioner, Syreskader. Det der ødelægger tænderne er gentagne uhensigtsmæssige tungebevægelser. Uden tungen ville det ikke være muligt. Det ville kunne lade sig gøre helt uden syre, men det går hurtigere når der i tungens fordybninger sidder syre. Tungen rasper emaljen af, og det går hurtigere med syre. Syre alene kan ikke gøre det.

Lavt pH medfører at visse dele af emaljen opløses og svækkes. Ved erosioner udsættes den svækkede emalje for slid og forsvinder. Ved caries vil intermitterende episoder med lavt og mere normalt pH afløse hinanden, og vil medføre at fluorapatit erstatter hydroxylapatit. Mængderne og hastigheden afhænger af mange forhold. Over tid vil fluorindholdet i en bakteriebelagt tandoverflade altid stige som et tegn på caries-sygdomsprocesser. Modsat vil en tandoverflade der slides og ikke er bakteriebelagt have et lavt fluorindhold. Udviklingen af glatte tandoverflader er en evolutionær genistreg. Det viser med al ønskelig tydelighed, at bakterier ikke gør nogensomhelst gavn på tandoverflader. Der er utallige andre overflader i mundhulen, hvor nogle bakterier kan gavne, men tandoverfladen er helt sikkert ikke en af dem. Men selvom glatte tandoverflader gjorde det lettere at begrænse bakteriemængderne, så har der altid været caries. Dette ser man af det hævede fluorniveau i glatte tandoverflader. I virkeligheden er det ret enkelt, og årsagen til at det er så simpelt, er at tandoverfladen ikke er levende væv.

Kostændringer fra forhistorisk tid til nutiden. Kostens kalorieindhold er steget, så mindre mad dækker et større energibehov. Kosten er også blevet mindre grov og meget mere forarbejdet. Samtidig er menneskets energibehov faldet drastisk. Selv hvis vi kun spiste mad som vore tidligste forfædre, ville vi stadig mangle effekten af et langt højere energibehov, et vilkår for mennesker og dyr i naturen, for at opnå tilstrækkeligt med slid på tænderne til at kunne undgå caries. Derfor steg cariesudbredelsen indtil vi begyndte at få styr på mundhygiejnen. Tandbørste og tandtråd er og bliver det moderne menneskes løsning på cariesproblemet.

Når den oprindelige grønlandske eskimobefolkning i begyndelsen af 1900-tallet i løbet af en generation forvandledes fra en cariesfri befolkning til en befolkning hvor alle var plaget af caries, så var det ikke fordi de pludselig indtog mindre fluorid. Den ændring i kosten som isolationsbruddet medførte, og som førte til en eksplosion i caries, var en ændring der på kort tid reducerede det slid, som naturfolkenes tænder havde været udsat for, til næsten ingenting. Den lette adgang til moderne blød og kalorierig kost, medførte et lavere energibehov, altsammen faktorer der reducerede sliddet på tænderne, og tillod ophobning af bakteriebelægninger, og dermed caries. Det var ikke fordi grønlænderne havde kysset med europæerne og på den måde var blevet smittet med onde cariesfremkaldende bakterier. Grønlænderne havde hele tiden haft cariesfremkaldende bakterier, de havde blot ikke haft mulighed for at ophobes på grund af slid. Hvis grønlænderne fra starten af havde fjernet den ophobede plak, der ikke blev fjernet af slid, med tandbørster og tandtråd, så ville de aldrig have oplevet caries, uanset hvor meget sukker de indtog.

Emaljen er tandens slidbane. Emaljetykkelsen er størst der hvor tanden normalt slides mest. Den funktionelle tyggeflade (rød linje) omfatter i overkæben også en del af lingualfladen. Nederst viser grønt område ekstra emaljetykkelse på linguale cusp. (DTF's billedarkiv).

Det er selvfølgelig muligt at gøre det mere eller mindre besværligt at børste tænder og bruge tandtråd, og på den måde fjerne årsagen til caries og tandkødssygdomme. Men det er et faktum, at flere og flere er gode nok til at fjerne plak og på den måde undgå caries. Kost og fluorid er baggrundsfaktorer, og hvad angår caries, er det skadelige sovepuder. Tandbørstning hos børn, betragtes af nogle som et problem, og det allerstørste problem er den forvirring der skabes af vildledende forskning i kost og fluorid. Det ville helt klart gøre det lettere for forældrene, hvis der var et klart budskab om plakfjernelse som cariesforebyggelse. Der er store fordele ved at have gode tænder gennem hele livet. Det kan derfor undre, at vildledningen får lov til at fortsætte, selvom det er indlysende, at fluorid og kostændringer aldrig vil kunne løse cariesproblemet. Det er kun plakfjernelse, der kan forebygge caries.

SLID

CARIES

Glat, spejlblank overflade Ru, ujævn overflade
Gennemskinnelig emalje Kridtagtig ugennemskinnelig emalje
Lavt og faldende fluorindhold i emaljeoverfladen Højt og stigende fluorindhold i emaljeoverfladen
Kompakt emalje Porøs emalje
Slidstærk emalje Svag emalje
Bakteriefri Bakterier på tandoverfladen
Lille risiko for tandkødssygdomme Stor risiko for tandkødssygdomme
Mekanisk fysisk påvirkning Kemisk biologisk påvirkning
Tandfarve afhængig af underliggende dentin Tandfarve er kridtagtig, hvidlig eller misfarvet
Slid og caries er modsætninger, fordi slid fjerner årsagen til caries

Når stenaldermennesket og dyr i naturen ikke havde problemer med caries, så skyldes det ikke kostens indhold af fluorider. Ejheller sukkermængderne eller tilstedeværelsen af bestemte bakteriekulturer havde nogen betydning. Det der gjorde at caries ikke var et problem i naturen, var kostens mekaniske indvirkning på plakmængden. Store mængder energifattig og grov kost som er nødvendig for at dække et enormt energibehov i naturen, resulterede i begrænsede mængder plak.
Drikkevandet som stenaldermennesket indtog, var overfladevand, der normalt har et lavere fluoridindhold end grundvand. Dette understreger tydeligt hvor betydningsløst fluorid er.

Ved slid i naturen, er det ikke blot tyggefladen der slides, også kontaktfladerne mellem tænderne slides, så det der starter som et kontaktpunkt, med tiden bliver til en kontaktflade.

Det er også en misforståelse at man ikke får huller i tænderne, hvis man ikke spiser sukker. Spyt indeholder også sukkerstoffer, der kan tjene som substrat for bakterier. Derfor kan hjerneskadede patienter, som slet ikke får mad i mundhulen, men udelukkende gennem sonde, ind i blodbanen, også få huller i tænderne, hvis den plak der ophobes på tandoverfladerne ikke fjernes regelmæssigt. Caries kan udvikles langsommere hvis man ikke spiser sukker, men det er kun regelmæssig plakfjernelse, der kan forebygge caries.

Nabotænder bevæger sig i forhold til hinanden og ved kraftig tygning slides kontaktpunkterne så de bliver til kontaktområder. Dette fører til en afkortning af tandbuen, således at der ved frembrud af visdomstanden er mere plads og færre problemer.

Med moderne kost slides tænderne ikke nok til at caries kan undgås. Tandbørste og tandtråd er nødvendige for at kunne fjerne den plak, der ellers ville forårsage caries. I enhver mundhule er der risikoområder, ligesom der normalt også vil være områder, hvor der ikke er risiko for caries (selvrensende overflader). En professionel vil normalt kunne se, hvor der er risiko for caries, samt hvor risikoen for caries er minimal. Men problemet er, at forholdene hele tiden ændrer sig, især i de vigtige perioder omkring tandfrembrud og tandskifte. Ellers ville det i princippet være muligt at programmere en computer til at holde tandoverfladerne bakteriefri. Formålet med tandbørstning er at fjerne plakken, eller at forstyrre den så meget, at den ikke forårsager sygdomme, og at gøre det, uden at skade tænderne eller deres omgivelser.

Mamelonerne på fortændernes skærekanter er eksempler på strukturer der få år efter tandfrembrud er slidt væk.

Tyggefladerne er normalt let tilgængelige for en almindelig tandbørste. Men furerne på tyggeflader kan være dybe, og det er vigtigt, at de holdes rene lige fra tandfrembrud. Langs med tandkødet ophobes bakteriebelægninger, hvis de ikke fjernes regelmæssigt. De bageste tænder kan også være svære at nå med tandbørsten. Imellem tænderne er det for det meste nødvendigt at bruge tandtråd. Uregelmæssig tandstilling kan også kræve forøget indsats. De selvrensende flader, for eksempel cusp-toppene, er derimod ikke risikoområder. Men vi kan ikke undgå, at de også bliver rene, når vi fjerner plakken fra risikoområderne.

Sutteflaskecaries eller manglende mundhygiejne? Hvorfor er incisalkanterne næsten cariesfri? Hvorfor er cariesangrebene de steder hvor plakken har siddet længst? Ved at se ind i en mundhule med masser af caries, ser man ind i et cariesunivers. Det er tydeligt at se at caries kun findes de steder, hvor plakken ikke er blevet fjernet. Og det har ikke det fjerneste med fluorid at gøre. Og heller ikke med sutteflasken. Problemet er manglende plakfjernelse.

Den gode side af historien er, at tænderne ikke nødvendigvis skal være helt rene hver dag. Det vigtige er, at vi får fjernet så meget plak fra risikoområderne, at plakken ikke er sygdomsfremkaldende, og at vi starter ved tandfrembrud, da skader, som allerede er opstået, ikke kan børstes væk.

Plak på tandoverfladen er en helt nødvendig forudsætning for cariesaktivitet. Befolkningen er i stigende grad i stand til at reducere cariestruslen, ved regelmæssigt at forstyrre plakken. De allerstørste forbedringer ses i Nexø. Nexø-metodens fokus-områder er forbedret plakfjernelse omkring tandfrembrud, specielt på tænder og flader hvor der normalt er øget cariesrisiko, samt en understregning af forældrenes ansvar, fordi alt det vigtigste foregår på tidspunkter, hvor børnene ikke selv er i stand til at udføre den nødvendige plakfjernelse tilstrækkelig godt. Fluorid vil aldrig nogensinde kunne forklare de forbedringer der ses i Nexø.
Præcis det samme kan siges om den enkelte tandflade. Caries kan opstå på de flader hvor plak får lov til at ophobes. Mindre end en millimeter fra et stort cariesangreb, ses ofte et cariesfrit område. Og nøjagtig ligesom det gør sig gældende på populationsniveau, kan fluorid ikke forklare cariesfrihed på hverken individ- eller helt ned på niveau af det enkelte cariesangreb. Cariesfrihed er ikke forbundet med høje fluoridniveauer, tværtimod er høje fluoridniveauer forbundet med højt cariesniveau. Fluorapatit og høje plakfluoridniveauer er forbundet med caries. Medens lave fluorapatitniveauer er forbundet med cariesfrihed. Det allerbedste vi kan håbe på at opnå med fluorid, er en forsinkelse af cariesprocessen. Den rationelle tilgang til cariesforebyggelse er, som stadig flere forstår det, regelmæssigt at fjerne plakken (årsagen til caries) fra tandoverfladen. De steder, hvor vi ikke vil have huller i tænderne, fjerner vi årsagen til huller i tænderne, vi fjerner plakken. Alt andet er spild af tid og ressourcer.

Sutteflaskecaries? Caries er opstået i de områder hvor der har været mest plak. Ofte er incisalkanterne cariesfri. Ofte er en ellers cariesfri incisalkant fraktureret af, undermineret af gingival caries.

En af de modeller der kan benyttes i cariesforskningen, er den der blev benyttet i »Lille Karlstad«. Ved at beskytte plakken mod tandbørstning under et metalbånd i fem uger, var det ikke muligt for en eneste af de 14 testpersoner at undgå caries. Men hvad nu hvis testpersonerne indtog store mængder probiotika-holdige surmælksprodukter, blandet med xylitol og fluorid? Ville det så være muligt at undgå caries under den beskyttede plak i fem uger, eller måske endda ti uger?
Og hvad nu hvis forsøgspersonerne indtog en meget cariogen kost? Ville det så være nok at fjerne plakken én gang om ugen, som det var i det oprindelige Lille Karlstad? Eller ville nogle af testpersonerne udvikle caries, selvom plakken blev forstyrret én gang om ugen.
Både Karlstad, Lille Karlstad og Nexø viser, at caries ikke kan opstå, hvis plakken forstyrres regelmæssigt. Samt at caries ikke kan undgås, hvis plakken lades uforstyrret. Hvis man vil bevise, at specielle fødevarer kan forebygge caries, så er denne model oplagt.

Anbefalinger

Tilbage til start

Det væsentlige er at få folk til at børste tænderne bedre. Tandplejen skal helt fokusere cariesforebyggelse på plakfjernelse. De fleste har da også forstået det. Tænderne bliver børstet, og tandplejen lægger stor vægt på at tænderne er rene. Vi mangler ydergrupperne, og så forskerne.
Hvordan får vi ydergrupperne med? Gør vi det bedst ved at øge fluorindholdet i tandpasta, eller ved at mindske sukkerindholdet i fødemidler? Nej, det bedste er selvfølgelig at få dem til at børste tænderne bedre. Et klart budskab om plakfjernelse, fordi det er her gevinsten er størst. I stedet for forvirrende og skadelige meldinger om fluor og kost, som i bedste fald er virkningsløse. Det ville selvfølgelig være en stor hjælp hvis forskerne gennemførte relevant forskning, og fortolkede deres resultater, så de viste at de havde forstået sammenhængen.

Når man påstår at mundhygiejnen bliver stadig bedre, og at denne forbedring er årsagen til den forbedrede cariessituation, konfronteres man ofte med et udsagn om at tandlægerne aldrig ser patienter uden plak på tænderne, som bevis for at folk stadig ikke kan børste deres tænder. Men lille Karlstad viste os, at blot tænderne var rene en gang om ugen, var det muligt at undgå caries. Og fluorid har ingen betydning. Tænder skal ikke nødvendigvis være rene to gange om dagen. Og tænder skal ikke nødvendigvis være helt rene for at opnå positiv effekt. For forskere og tandlæger er det et problem at tænder ikke er enten rene eller beskidte. Det er svært for forskerne at måle noget imellem beskidt og ren, og det er svært at måle forbedringer i plakfjernelse. For forældre er det derimod indlysende, at jo bedre de er til at børste børnenes tænder, des bedre tænder får børnene.
Desværre skal fornuftige forældre kæmpe sig gennem en sump af misinformation om fluorid, sukker, kost og probiotika, faktorer, som er fuldstændig uden betydning sammenlignet med plakfjernelse. Og her er især de svageste forældre og patienter taberne.

Vi bliver langsomt bedre til at fjerne plak fra tænderne. Det kommer til udtryk i stadig bedre cariestal. De steder hvor tandplejen, er gode til at få patienterne, til at fjerne plakken fra tandoverfladerne, ser vi de bedste cariestal. De steder hvor tandplejen fokuserer mere på fluorid og kost, går det lidt langsommere.

Uanset hvordan vi vender og drejer virkeligheden, så spiser vi ikke sundere i dag end i 1942, og fluorid-påvirkningen er ikke større i dag end den var i amerikanske byer med udbredt dental fluorose i 1942. På trods af usundere kost og på trods af mindre fluoridpåvirkning, har flere danske kommuner væsentlig lavere cariestal i dag, end de havde i amerikanske byer i 1942.

Der er faktorer som vil hæmme en positiv udvikling for cariesforebyggelse. Blandt dem er forskeres forsøg på at skelne mellem professionel plakfjernelse og hjemmemundhygiejne (passiv og aktiv profylakse). I Karlstad- og Nexø-projekterne, er de exceptionelt gode resultater, blevet tilskrevet den professionelle plakfjernelse. Af en eller anden mystisk årsag, er det ikke muligt at opnå de samme resultater, hvis testpersonerne selv får lov til at fjerne plakken. Det er opmuntring der vil noget, så den lader vi lige stå et øjeblik. Forskningsresultater om fluor, kost og økologisk balancerede belægninger, er også med til at forplumre og hæmme enhver positiv udvikling.

Heldigvis er der også en anden virkelighed. I stedet for at nedgøre folks egen indsats, værdsættes den, og effekten af indsatsen forbedres. Stadig flere børn, unge og voksne er cariesfri. Cariesfrihed kan ikke opnås ved fluoridpåvirkning, fordi fluorid kun virker ved at bremse caries-sygdommens progressionshastighed. Cariesfriheden er heller ikke opnået ved at vores kost er blevet sundere (vi spiser ikke mindre sukker), ejheller er bakteriebelægningerne blevet mere godartede. Cariesfriheden skyldes heller ikke flere professionelle plakfjernelser. Tværtimod skæres der ned på tandplejen hos dem med mindst caries.

Årsagen til cariesfrihed er en forbedret mundhygiejne i hjemmene. Og det er ikke fordi alle tænder er pinligt rene to gange om dagen. Stadig flere børster på trods af forskerne tænderne bedre, og bevidst eller ubevidst benytter de sig af helt indlysende smutveje. Forældre indretter sig efter børnenes begrænsede tålmodighed. Hvis der er et sted de ikke kan nå hen den ene dag, så husker de det, og så starter tandbørstningen her næste dag. Det er også blevet mere udbredt at børste tænderne før indtagelse af fødemidler. På den måde kan man fjerne de bakterier der ellers kunne danne syre som følge af kostens sukkerindhold. I nogle tilfælde kan det også være lettere, og dermed mere hensigtsmæssigt og effektivt, da børnene ofte er mindre motiverede efter spisningen. Det er jo trods alt plakken der skal væk, madrester giver ikke caries. Forældrene er også mere opmærksomme omkring tandfrembrud. Det er en mere intelligent tilgang til cariesforebyggelse, end at børste to gange om dagen med fluortandpasta. Men det er en udvikling der sker langsomt, fordi det sker på trods af forskningen, og ofte også på trods af tandplejens rådgivning.

Forskning i cariesforebyggelse forudsætter kendskab til plakken. Hvis vi ved hvor på tænderne der er plak, og hvorlænge den siddet der, så kan vi forudsige en hel masse om sygdomsforekomst. Og vi skal helt tæt på, og vi skal være der hele tiden, for at kunne få brugbare resultater. Hvis vi derimod forsker i kost og fluor, uden at tage højde for plakforekomst, så er forskningen formålsløs.

Der vil være to områder for fremtidig forskning. Det ene vil være at afsløre tilstedeværelsen af plak (plakdetektion), for at muliggøre fjernelse. Det andet vil være selve fjernelsen af plak. Vil computer-tomografi i fremtiden blive så fintfølende at den kan skelne plak fra spyt og tandkød i tandmellemrum, så det bliver muligt at se approksimal plak (og caries) i 3D? Vil nanoteknologi i fremtiden kunne bearbejde tænderne, så plak fjernes mekanisk af mikroskopiske robotter, der vandrer hen over alle tandoverflader?
Det bliver op ad bakke, fordi der ikke er nogen økonomiske interesser i at udrydde cariessygdommen. Uanset hvor avancerede (og dyre) forebyggelsesmetoderne bliver, vil det altid være baseret på, at man med ganske simple midler (tandbørste og tandtråd) kan opnå de samme resultater.

Der vil ikke ske ændringer fra dag til dag, men om tyve år vil man undre sig over at det var muligt at gå så galt i byen med fluorid, og hvordan tandplejen kunne spilde så meget tid på fluorid, når vi faktisk godt vidste at plak er årsagen til caries og at plakfjernelse er den eneste metode til at forebygge og standse caries. Sålænge (fluor)økonomien får lov til at styre tandsundheden vil cariessygdommen stadig hærge, især blandt de mest udsatte.

Vi kan selvfølgelig godt blive ved med at spilde ressourcer på at forske i fluorid, og prøve at finde den helt rigtige fluoridformel, der uden at gøre skade kan fjerne al caries. Men når det nu er sluppet ud, risikerer vi bare at forsøgspersonerne ødelægger forsøget ved at børste deres tænder, så der ikke er noget plak på dem, og så kan vi ikke se hvor godt fluorid virker. Det var jo det der skete i Vipeholm. Her viste forskerne hvordan højt og hyppigt sukkerindtag medførte mere caries. Men i alle forsøgsgrupper, selv den med højest og hyppigst sukkerindtag, var der 25 % der ødelagde forsøget og ikke udviklede ny caries, fordi de børstede tænderne. Men de var jo også »tosser«.


Cariesbehandling

Tilbage til start

Formålet med cariesbehandling er at standse sygdomsudviklingen.
Plakfjernelse og god mundhygiejne er altid en forudsætning for at enhver cariesbehandling kan blive vellykket.

Når sygdom først har taget fat, er det straks sværere at finde alle de rigtige løsninger. Det at sygdom er opstået, er et tegn på at plakfjernelsen ikke har været tilstrækkelig god. Vil det være muligt at motivere patienten til at forbedre plakfjernelsen, og vil det være nok? Hvis patienten ikke vil forbedre plakfjernelsen, må vi forvente at der vil opstå yderligere cariesangreb, samt at allerede behandlede tænder, vil skulle behandles igen og igen. Nogle gange står vi overfor patienter, som har en »dårlig dag«, og nogle gange medfører dette at behandlingens kvalitet forringes.
Hvor hurtig er progressionen i cariesangrebet? Er cariesangrebet muligvis allerede gået i stå?
Vore diagnostiske hjælpemidler er meget fine. Men det er ikke altid muligt at få taget røntgenbilleder af helt små børn. Det kunne ellers være en god metode til at motivere
Ofte er det de »mest besværlige« patienter, der har de dårligste tænder. Og de patienter der bliver behandlet, kunne i mange tilfælde have haft meget mere gavn af at blive sat ind i forebyggende behandling.
Hvornår skal vi behandle?

Behandlingens fremmeste formål er naturligvis, at patienten er stillet bedre efter end før behandlingen. Der skal naturligvis ikke udføres unødvendige behandlinger. Tandens nerve er et ømt punkt, og kan tage skade, selv hvis behandlingen ikke umiddelbart forekommer at være tæt på.

I de tidlige stadier af caries er der ingen bakterier i tandvævene. Sygdommen kan her standses ved at fjerne de bakterier der findes på tandoverfladen. Ved caries vil der under de- og remineraliseringsprocesserne blive optaget fluor i emaljeoverfladen. Det vil sige, at fluorindholdet i en carieret emaljeoverflade altid er højere end i en sund emaljeoverflade.

Bakterier i dentinen befinder sig ikke på en motorvej på vej mod pulpa. Bakterierne befinder sig i frontlinien i en stadig kamp mellem bakterier og tandens nerve.

Ved behandling af caries er det vigtigt at behandlingen er optimal. Hos små børn kan det i nogle tilfælde være en fordel ikke at behandle caries på et for tidligt tidspunkt, fordi manglende kooperation kan medføre at det ikke er muligt at opnå et tilfredsstillende resultat.
I nogle tilfælde kan det være en fordel med midlertidige behandlinger, indtil patienternes kooperation er god nok.

Allerede inden bakterierne kan trænge ind i tanden, vil ser ske ændringer i dentinen og i tandens nerve. I dentinen dannes translucent dentin og pulpa trækker sig lidt tilbage, sekundær og tertiær dentindannelse.
Begge dele kan betragtes som tandens (pulpas) forsvar mod cariesangrebet. Jo langsommere cariesangrebet progredierer, jo mere udtalt vil disse forandringer være. Cariesprogressionen kan fortsat standses ved at renholde tandoverfladen.

Hvis processen ikke standses, vil tanden blive svækket. Emaljeoverfladen kan bryde sammen, så der opstår en kavitet, og bakterier kan trænge ind i dentinen. Selv med bakterier i dentinen kan cariesangrebet standses.

Fyldningsterapi (operativ cariesterapi) er en af de behandlingsmuligheder der findes for caries. Formålet med fyldningsterapi er at standse de cariesangreb der ikke kan standses på anden og mindre radikal måde.
Hvis operativ cariesterapi havde været uskadeligt for tanden, og havde ubegrænset holdbarhed, ville det have været fint. Og vi kunne fylde uden videre. Men de fleste er enige om at fyldningsterapi kan medføre skader på tandnerven, nabotanden, og at fyldninger ikke altid varer evigt. Derfor er det nødvendigt at overveje om fyldningsterapi er den bedst mulige behandling i hvert enkelt tilfælde.
Mange forskere har i årenes løb forsøgt at advare om problemerne ved for tidlig fyldningsterapi, blandt andet ved at angive hvor hurtigt et cariesangreb progredierer, og ved at omtale fyldningers begrænsede holdbarhed.
Et af problemerne ved fyldninger er at fyldningsmaterialer ofte udvider sig anderledes end omgivende tandsubstans ved temperaturpåvirkninger. Over tid kan dette belaste tanden og føre til brud.
Ved fyldningsterapi hos børn er der ofte tale om kompromisbehandlinger, hvor kvalitet ikke altid er i top.
Hvis tandplejen skal bevare et højt tillidsniveau og trygge patienter, så er det vigtigt at der ikke foregår overbehandling.

Var det nødvendigt at bore i 6+ og 6-? Var det nødvendigt at bore 6+2? Er der ikke ved at starte caries 5+4? Kan det have noget at gøre med at vi har boret i 6+2? Hvem har ansvaret, hvis patienten klager over fejl- eller overbehandling? Kunne ressourcerne have været brugt mere hensigtsmæssigt? Har vi hjulpet patienten? Var patienten bare for dum?

I nogle tilfælde er der en vis tilbageholdenhed med at behandle sygdomme med radikale tiltag. Det er i hvert fald ikke tilfældet med caries. Her er der nærmere en tilbageholdenhed med ikke at behandle. Man vil i hvert fald ikke risikere at underbehandle.

Det er muligt at skelne mellem en absolut og en relativ indikation for operativ cariesterapi.
Ved en absolut indikation for operativ cariesterapi forstås at fyldningsterapi anses for uundgåelig, selv hvis der iværksættes intensivt renhold. Der kan være tale om brud på overfladen, et sted hvor renhold ikke er muligt, smerter, alternative muligheder som lakering er uholdbare, eller man har set progression på trods af forbedret plakfjernelse.
Ved en relativ indikation forstås at cariesprogression muligvis kan standses ved andre indgreb end operative. Det er velkendt at selv et stort approksimalt cariesangreb i nogle tilfælde kan standses ved at nabotanden fjernes, så plakfjernelse muliggøres.

Forsøg viser også at lakering over et cariesangreb i nogle tilfælde standser progressionen. Samtidig ved vi at fyldningsmaterialer, eller det at vi borer i tanden i nogle tilfælde kan skade pulpa. Observationsperioden på lakeringer er kun nogle få år, selvom man ude i det virkelige liv nok kan finde lakeringer der har dækket over caries i mange år. Man kan selvfølgelig godt kalde det for eksperimentel behandling. Især hvis man mener at plastfyldninger er uskadelige for tænder og miljø, og hvis man aldrig har lavet en plastfyldning, der skulle laves om.
Det er også velkendt, at der er en tendens til at overbehandle, i en periode hvor sygdommen er i tilbagegang.

Det er klart at fyldninger altid skal laves så de er bedst mulige og holder længst muligt. Når der er tale om en relativ indikation for fyldningsterapi, må dette krav være skærpet. Hvis det er sådan at man borer i en tand, hvor cariesangrebet kunne have været standset ved en forbedret mundhygiejne, så må kravet være at fyldningens kvalitet er helt i top og at fyldningen ikke skal udskiftes på et senere tidspunkt, ellers har vi stillet patienten dårligere end før behandlingen. Mundhygiejnen skal være optimal, det gælder både når der udføres behandling (især ved en relativ indikation), og når behandling udsættes eller undlades.
Undlader man at lave operativ fyldningsterapi ved en relativ indikation, er det vigtigt at tanden bliver fulgt, så der kan gribes ind, hvis der sker en forværring.
Hvis det at fyldningsterapi kan undgås, kan virke som motivation til en bedre mundhygiejne, er det en positiv ting.

Var det nødvendigt at bore i +6 og -6? Kunne caries være standset med bedre mundhygiejne eller med fissurforsegling? Er der ikke caries under fyldningen i -6? Ofte er det den første fyldning der starter »dødsspiralen«. Har vi hjulpet patienten? Var patienten bare for dum?

Hvis man bruger nogle tandlægers dårlige erfaringer med »dumme« patienter som retningslinjer for behandling af alle patienter, kunne det godt se ud som om arbejdet tilrettelægges så tandlægerne ikke kommer til at mangle arbejde. Man kan spørge sig selv om tandlægerne er til for patienternes skyld, eller om det er patienterne der er til for tandlægernes skyld.

Hvor meget sund tandsubstans skal fjernes og hvor meget skal en tand svækkes for at komme hen til et lille cariesangreb?
Og skabes der sundere forhold i mundhulen?
Ofte laves fyldninger hos patienter med dårligst mundhygiejne.

Øverst ses 6+ i oktober 2007. Patienten kommer ikke til de aftalte tider for at få lavet 6+. Først til 18-års undersøgelsen i oktober 2009 dukker patienten op. Der har ikke været nogen symptomer og tænderne er stadig meget beskidte. Umiddelbart ser det ud som om cariesangrebet er gået i stå eller endda blevet mindre. Ofte går cariesangreb i stå efter de tidlige teenage-år fordi mundhygiejnen forbedres.

Der findes helt sikkert tandlæger der kan få 4-årige børn til at nyde at få kofferdam på. Men hvad nu hvis hun lige er gået på pension?

Der er helt sikkert evidens for at der er blevet lavet mange fyldninger. Der er helt sikkert også evidens for at mange af de fyldninger der er blevet lavet, er blevet lavet om eller repareret. Men der er ikke evidens for at dem der har fået lavet fyldninger, har nogen god grund til at være meget taknemmelige, overfor dem der har lavet fyldningerne.

Vi har heller ikke evidens for at al carieret dentin skal fjernes for at redde en tand, når vi er tæt på pulpa og ønsker at bevare pulpas vitalitet.

Var det nødvendigt at bore i -6? Kunne caries være standset med bedre mundhygiejne eller med fissurforsegling? Er der ikke caries under fyldningen i -6? Har vi hjulpet patienten? Var patienten bare for dum?

Hvis det er sådan at fyldninger bliver repareret og omlavet flere gange inden det overhovedet havde været nødvendigt at lave det oprindelige cariesangreb, så er det uheldigt.

Noget af det vigtigste er information. Både når man vælger at bore på et tidligt tidspunkt, fordi man ikke mener at patienten vil være i stand til selv at bremse cariesangrebet (patienten er for dum), og når man vælger at give patienten en chance for med forbedret mundhygiejne at standse cariesangrebet. At bruge tiden på at forbedre mundhygiejnen fremfor at bore i tænderne kan have positive bivirkninger.

Carieslignende defekt i -7 på et tidspunkt hvor okklusalfladen stadig er helt dækket af slimhinde. Det er ikke alt der kan forebygges med tandbørstning, og her ville fluorid heller ikke have hjulpet.

Forfatteroplysninger

Tilbage til start

Tandlæge
Benny Kaufmann Solbirk
Drejøgade 21, 1. tv
DK-2100 København Ø
Telefon +45-39291140
Mobil +45-30999165
E-mail: benny@solbirk.dk

Litteratur

The Vipeholm Dental Caries Study: Recollections and Reflections 50 Years Later
Bo Krasse
Journal of Dental Research
http://jdr.sagepub.com/content/80/9/1785
J DENT RES 2001 80: 1785

Axelsson, P., Lindhe, J. and Wäseby, J. (1976),
The effect of various plaque control measures on gingivitis and caries in schoolchildren (Karlstad).
Community Dentistry and Oral Epidemiology,
4: 232–239. doi: 10.1111/j.1600-0528.1976.tb00990.x

(Lille Karlstad) Holmen L, Mejare M, Malmgren B, Thylstrup A:
The Effect of Regular Professional Plaque Removal on Dental Caries in vivo.
A Polarized Light and Scanning Electron Microscope Study
Caries Research 1988;22: 250-256 (DOI: 10.1159/000261116)

Nexø-metoden set i et sundhedsfremmende perspektiv
Kim Rud Ekstrand, Mauri Erik Christian Christiansen
Tandlægebladet 2008-02, 112-123.
samt http://nexodent.com/.

Variations in the Chemical Composition of Human Enamel
J.A. Weatherell, C. Robinson and A.S. Hallsworth
Journal of Dental Research
http://jdr.sagepub.com/content/53/2/180
J DENT RES 1974 53: 180

Oclusivon and Attrition of the Primitive Yanomami Indians of Brazil.
Cleber Bldegain Pereira, Harry Evans
Publiched in Dental Clinics of North America - Symposium on an Alterable Centric Relation in Dentistry - V.19, N. 3, July 1975

Dean HT, Arnold FA, Elvove E.
Domestic water and dental caries, V, additional studies of the relation of fluoride domestic waters to dental caries experience in 4425 white children aged 12 to 14 years of 13 cities in 4 states.
Publ Health Rep. 1942;57:1155–1179

R.J. Fitzgerald, H.V. Jordan, H.R. Stanley, W.L. Poole and A. Bowler
Experimental Caries and Gingival Pathologic Changes in the Gnotobiotic Rat
J DENT RES 1960 39: 923

Tandlægebladets temanumre om cariologi, nr. 3 og 4, 2013.
http://www.tandlaegebladet.dk/.

Tænk's hjemmeside http://taenk.dk/
Fluor - for eller imod? 19-02-2010:
»men man FÅR huller, hvis man ikke bruger fluor, siger professor Kim Ekstrand på Tandlægeskolen ved Københavns Universitet«.
Fluor til børn - for eller imod? 05-09-2013:
»men man får huller, hvis man ikke bruger fluor«.

Tandlægebladet 2013, nr. 6, side 460.
Alderen har ingen betydning – for tandbørsten.
»Undersøgelsen viser i øvrigt også, at tandpasta ikke forbedrer plakfjernelse ved tandbørstning.«
Rosema N, Hennequin-Hoenderdos N, Versteeg P et al. Plaqueremoving efficacy of new and used manual toothbrushes – a professional brushing study. Int J Dent Hyg 2013. [Epub ahead of print].